主要症状及体征

性别：女

年龄：2岁

【主诉】因“发热2 d”于2015年7月21日入院。

【现病史】患者2 d前不明原因发热，T 38．5～40℃，流清涕，稍咳嗽，双眼睑浮肿，结膜充血，无气促、喘息，无腹痛、腹泻、呕吐，无肉眼血尿，无排尿困难、少尿，就诊本院门诊，查血常规：WBC 11．97×10^9／L，N 47．1％，L 46．6％，RBC 4．56×10^12／L，Hb 113 g／L，PLT 199×10^9／L。尿常规正常。

诊断“上呼吸道感染”，给予“头孢匹胺1.0 g”静脉滴注，静脉滴注过程中患儿躯干部皮肤出现风团样皮疹，压之褪色，伴瘙痒，有抓痕。皮肤无瘀点、瘀斑。考虑头孢匹胺药物过敏，立即停用头孢匹胺，给予“*丙嗪异**、氢化可的松琥珀酸钠”抗过敏治疗，患儿皮疹逐渐消退。并改“阿奇霉素0．125 g”静脉滴注治疗2 d，患者仍反复高热，发热待查入院。

【查体】T 38．6℃(肛)，神志清楚，精神萎，颜面部及躯干部无皮疹，双侧颈部可扪及1cm×1 cm大小淋巴结各一枚，边界清楚，活动度好，无压痛，双眼睑浮肿，双侧结膜充血，无脓性分泌物，口唇无明显潮红、皲裂，无杨梅舌，咽部充血明显，双侧扁桃体I度肿大，右侧扁桃体可见白色块状分泌物，双肺呼吸音粗糙，无哕音，心率120次／min，心律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脏肋下未扪及，脾脏肋下1．5 cm，质较韧，肠鸣音正常。双上肢及指端无明显硬肿，双足背及趾端稍肿胀，无掌、跖面潮红，肛周无脱屑，卡痕无红肿。

【辅助检查】血常规：WBC 21．73×10^9／L，N 31．9％，L 65．6％，RBC 4．39×10^12/L，Hb 108∥L，PLT 234×10^9／L，CRP 51 mg／L。血沉20 mm／h；肝功能：ALT 103 U／L，AST 72 U／L；肾功能、心肌酶谱、血电解质正常；乙肝两对半、甲肝抗体均阴性；全胸片示支气管肺炎；心电图无异常。

治疗经过

入院后予氨曲南抗感染，甘草酸二铵营养肝功能。患儿仍反复高热，咽部充血明显，双侧扁桃体I度肿大，右侧扁桃体可见白色块状分泌物，双侧颈部可扪及肿大淋巴结，脾脏肿大，伴肝功能损害，结合白细胞计数及淋巴细胞数较入院前明显升高，需警惕EB病毒感染，急查EB病毒抗体。患儿仍高热，双结膜充血，颈部可扪及肿大淋巴结，双足背及趾端稍肿胀，不能除外川崎病，行心脏彩超检查，结果回报：左侧冠状动脉出口处3．2 mm，右侧冠状动脉出口处4．5 mm(图1)，患儿冠状动脉扩张明显。

图1 患儿入院次日心脏彩超左、右侧冠状动脉扩张改变

根据患儿反复发高热无寒战，双眼睑浮肿、脾脏肿大、血象高、肾功能检查正常、血小板升高、CRP升高、血沉增快、肝功能异常、双足背及趾端稍肿胀及冠状动脉扩张，符合不典型川崎病诊断，但要考虑合并EB病毒感染的可能。

给予丙种球蛋白1g/( kg·d)静脉滴注，连用2 d，阿司匹林30 mg／(kg·d)口服，1次／d；人院第3天患儿热退，双眼睑浮肿减轻，结膜充血消退，双侧颈部淋巴结缩小，脾脏肋下渐缩小，复查血常规：WBC 13．44×10^9／L，N 18．9％，L 77．9％，RBC 4．35×10^12／L，Hb 110 g／L，PLT 178 x 10^9／L，CRP 12 mg／L，阿司匹林剂量改为3 mg／(kg·d)口服，1次／d。

第4天EB病毒抗体VCA抗体回报：IgM阳性，IgG阴性，支持EB病毒感染，行血涂片检查，可见异型淋巴细胞，考虑川崎病合并EB病毒传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)，因本病无特殊处理，给予对症治疗，患儿发热退，双眼睑浮肿、结膜充血及颈部淋巴结消失，脾脏肋下明显缩小，复查血常规：WBC 14．65 X10^9／L，N 18．9％，L 77．9％，RBC 12．53×10^12／L，Hb 123 g／L，PLT 269×10^9／L，CRP 12 mg／L；复查肝功能：ALT45 U／L，AST 68 U／L；病情明显好转，予带药口服巩固治疗。电话随访患儿出院一周赴苏州儿童医院，查血常规、心电图及心脏彩超回报正常。

最后诊断

川崎病合并EB病毒传染性单核细胞增多症

病例分析

本文患儿以发热、流涕、咳嗽不剧、眼睑浮肿、结膜充血起病，病程中发现患儿咽部充血、双侧扁桃体I度肿大、右侧扁桃体可见白色块状分泌物覆盖、肝功能损害、脾脏增大、颈部淋巴结肿大，结合血常规WBC 21．73 X 10^9／L，N31．9％，L 65．6％，CRP 51 mg／L，EBV抗体阳性，血涂片见异型淋巴细胞，EB病毒传染性单核细胞增多症诊断明确，因本病无特殊处理，故对症治疗。

患儿入院次日心脏彩超检查结果示左侧冠状动脉出口处3．2 mm，右侧冠状动脉出口处4．5mm，根据冠脉扩张性病变诊断标准，双侧冠状动脉均扩张，右侧明显，虽患儿无口唇潮红、皲裂，无杨梅舌，无掌、跖面潮红，但结合患儿反复高热，双结膜充血，颈部可及肿大淋巴结，双足背及趾端稍肿胀，考虑不完全川崎病(Kawasaki disease，KD)，给予丙种球蛋白联合阿司匹林治疗。

因该患儿治疗积极及时，入院期间患儿肝功能恢复正常，出院一周后随访冠状动脉无扩张，提示预后良好。但因本院客观条件限制，未能检查该患儿体液免疫及细胞免疫的改变。

EB病毒IM合并KD发病率尚不明确，但参考既往文献，这两种疾病合并致病报道较少，目前仅2例文献报道，其中1例为不完全川崎病，该2例均予更昔洛韦抗病毒治疗，其预后良好。近年来，不完全川崎病有增多趋势，因症状不典型，且临床表现与IM有很多交叉性，故两者难以鉴别。

本文患儿发病即有双侧眼睑水肿及结膜充血，有临床研究发现川崎病患儿可出现双侧球结膜充血，但没有眼睑水肿。而孙雨等发现，IM约四分之一出现眼睑水肿。岑丹阳等报道，IM出现眼睑水肿的可达57．98％，故提出是否眼睑水肿可作为IM的重要临床特点。因此笔者认为眼睑水肿可作为鉴别IM和KD的临床特征参考。

本病例有肝功能损害，这在IM较常见。因肝脏血管丰富，也是KD易累及的器官之一，Eladawy等研究发现，240例急性KD患儿中，45．4％的存在至少一种肝功能异常，而国内一项研究显示，KD患者中肝功能异常发生率为56．9％。这说明IM及KD均有肝功能损害，肝功能损害对IM及KD无鉴别意义。

IM导致冠状动脉病变尚未引起重视，有文献报道IM患者做心脏彩超发现冠脉壁有改变，可见壁增厚、毛糙，回声增强，但未见冠状动脉扩张与小囊样改变。而冠脉扩张是诊断KD的重要依据，但因KD患者冠脉扩张多数发生在病程10 d后，且病程5—7 d阳性率不足5％，故冠脉扩张在鉴别IM和KD时有一定局限性。

总之，IM和KD均系常见疾病，临床上，要仔细询问病史，详细查体，有针对性地进行相关检查，做到尽早诊断、治疗以改善预后。

病例来源---《中国医师杂志》

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