作者：邓剑平 赵振伟
单位：第四军医大学唐都医院神经外科陕西西安
摘要
如何安全有效地治疗高灌注风险的颈动脉狭窄是一个临床挑战，曾经有人尝试应用小球囊扩展二期支架成形的办法进行治疗，有效地防止了高灌注现象和高灌注综合征的发生，但患者需要经历两次手术的风险。本文通过病例汇报的方式，展示一个新的介入治疗方法，应用小球囊预扩后一期释放支架，并随访取得了良好的临床和影像效果。
关键词
颈动脉狭窄；高灌注风向；支架成形；残留狭窄
颈动脉支架成形术是比较成熟的临床操作，被广泛应用，但是仍然无法完全避免高灌注综合征这个并发症，有文献报导其发生率为1.1-5.0%，包括灾难性的出血。但是它并不是容易发生在所有患者，研究显示一部分患者存在高风险的因素，如狭窄超过90%，术前CBF相差超过20%和侧枝循环差等，此类患者称为高灌注风险颈动脉。如何安全的治疗此类患者称为临床一个挑战。有人尝试用小球囊扩张狭窄后二期再置入支架的方法，大大降低了高灌注的风险，但是该做法存在着斑块塌陷、术后回缩历经两次治疗的缺点。本文展示了应用小球囊扩张一期支架成形的1例。
治疗过程
患者为62岁男性，发作性右侧肢体无力伴有轻度的记忆力下降，高血管病史10年，服药控制尚可，高血脂，吸烟30余年，头颅CT检查双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死，头颅DWI MRI未发现新的梗塞灶，颈部及颅内血管超声提示右侧颈内动脉轻度狭窄，左侧颈内动脉起始部重度狭窄。遂行DSA检查发现右侧颈内动脉起始部40%左右的狭窄，右侧颈内动脉起始部和颈总动脉末端串联性狭窄，狭窄程度达到90%以上，其余血管未见明显异常。行CTP检查发现左侧大脑供血区CBF下降超过20%，属于高灌注风险患者。遂行支架成形术。首先应用2.5mm的Maverick球囊预扩，然后置入Precise支架，残留超狭窄超过60%。术后3天行DWI检查未见新发梗塞灶，行CTP检查发现CBF双侧一致。出现随诊一个月，患者未再出现TIA，自觉头脑较原来清晰。一个月再次行脑血管造影复查，残留狭窄明显减轻，只有20%左右，未再行球囊成形。
图1：手术前后CTP对比CBF变化，显示术前差别明显的CBF在术后基本接近一致。
图2：高灌注风险的颈动脉狭窄治疗及随访过程。
A：治疗之前颈动脉侧位图像显示颈总末端和颈内起始部串联重度狭窄；
B：应用2.5mm球囊扩张后造影图像，提示狭窄有所改善，不明显；
C：一期释放支架后，显示残留狭窄超过60%；
D：一个月后造影随访发现残留狭窄明显改善，未进行计划中的球囊后扩张。
讨论
如何能够安全地，同时不增加患者的经济负担和手术次数前提下治疗高灌注的风险的颈动脉狭窄的患者，该病例展示了一个有意义的临床尝试。通过小球囊的预扩并一期支架成形，虽然留有超过50%的残留狭窄，但避免了大量血流量的增加，防止了高灌注综合征的发生，同时利用支架的自膨能力，后期获得一个较好的影像效果，避免二次治疗，也免除了再次操作的相关风险。该病例我们用了有创的DSA进行复查，其实完全可以应用无创的超声和CTA进行替代，在大量病例证实结果都如此病例的情况下，DSA只有在无创检查确认影像不佳的情况下才采用并进行二次治疗。和球囊成形二期治疗相比，我们不但球囊扩张后斑块塌陷和弹性回缩的问题，同时避免了球扩时没有保护栓塞脱落的风险，并且对于部分患者避免了二次治疗的风险，也减少了患者经济和心理压力。但是这种做法也存在一定限制，首先高残留狭窄是否会增加支架急性血栓形成的风险，目前不可知，二是对于钙化非常明显的病例，后期自膨扩张的效果可以预见的不会太好，需要二期治疗的可能性很大。虽然可以采用非编织支架克服上述困难，但是效果还需要大量的实践去验证。目前在我中心不到10例的临床操作中，没有出现急性血栓形成的病例，1例患者需要二期治疗。但是这个做法需要更多的病例去验证。
专家点评
高灌注损伤是脑血管成形术永远的伤与痛！如何避免高灌注损伤，尤其是高灌注导致的出血一直是人们关心与探讨的问题。本病例是一例高灌注损伤高危的患者，采用首次手术“亚满意”成形的方法，而且手术选用了径向支撑力很好的“Precise”支架，利用支架缓慢的支撑力，给脑组织充分的适应时间，解决了高灌注损伤及支架内血栓形成这对矛盾，术后1个月残余狭窄程度仅为20%，达到了血管成形的要求同时防止了高灌注，也避免了二期手术！
该病例给我们一些启示：首先是什么样的病例（斑块形态、性质及是否钙化等）及什么样的支架能让我们“充分相信支架的支撑力”足以避免二次手术？其次是避免高灌注，尽管没有指南或者大型研究告诉我们具体如何去做，但是一些经验仍然值得我们借鉴：如在进行球扩或者支架释放前降低血压；球扩以后不急于放置支架，让脑组织有一定的适应时间（遗憾的是目前不确定这个适应时间是多少）；术后控制血压在较低的水平（目前也不确定血压控制在什么水平为宜）；一些抗氧化药物的应用及低温等。所以在脑血管成形中，即使是简单的颈动脉支架，仍有很多问题值得我们去观察与研究。
点评专家：陈康宁
第三军医大学西南医院神经内科