牙髓和牙周病变的诊断和治疗，对临床医生是非常具有挑战性的。
牙周和牙髓间的相互关系分为五类，包括原发性牙髓病变、原发性牙周病变伴继发性牙周病变、原发性牙周病变、原发性牙周病变伴继发性牙髓受累、合并病变。
当牙髓和牙周组织中都存在炎症时，临床医生可能难以做出清晰而正确的诊断，牙髓病常被误诊为严重的牙周病或垂直牙根骨折。
医生可以通过对患者的牙科病史、临床和影像学检查进行仔细评估，对具有原发性牙髓病病变的牙齿进行辨别，并在适当的根管治疗后予以保存，不需要拔牙。
Korean Academy of Conservative Dentistry发布于《修复性牙科与牙髓学》的一篇文献，根据3例长期随访的病患展开了详细分析。
治疗过程：
1、下牙槽神经阻滞后，医生使用含1：100,000肾上腺素的2％利多卡因麻醉，并去除金嵌体。
2、用橡胶坝隔离牙齿，定位4个根管口，用电子顶点*位器定**确定工作长度。腔中未检测到裂纹线。
3、使用盖茨钻、不锈钢手动K锉、ProTaper和ProFile旋转锉对根管进行了仪器检测。
4、将所有根管扩大至35号锉的大小，并使用2.5％次氯酸钠进行连续荡洗。
5、干燥根管，用氢氧化钙作为药物。由于局部肿胀、无发烧迹象，故没有开抗生素的处方。
6、一周后第二次就诊，该患者无症状，且牙龈肿胀已消退。根管使用2.5％NaOCl荡洗。
7、术后2周第三次就诊，患者无症状。放置主牙胶锥，拍摄根尖X线片确认工作长度。
8、以System B和Obtura II用连续波技术将根管充填（图1b）。病人进行进一步的牙齿修复。
9、在为期8年的随访中，患者保持无症状，根尖周射线透照性消失（图1c-1f）。
治疗过程：
1、去除了金冠和汞合金芯，在内部和外部腔通道壁上均未发现可见的裂纹或断裂线。
2、使用类似病例1中的方案进行常规的根管治疗。发现3个根管，扩大到35号0.04锥度（图2c）。
3、第二次就诊时患者无症状，根管清洁。填充根管，并建造复合树脂芯（图2d）。
4、在3个月的随访中（图2e），患者无症状，被送至修复科修复了牙冠。
5、干燥根管，用氢氧化钙作为药物。由于局部肿胀、无发烧迹象，故没有开抗生素的处方。
6、患者接受了常规检查，并在两年的随访中无症状（图2f-2h）。
治疗过程：
1、去除＃37上的金覆盖物后，根据上述方案开始根管治疗。
2、完成了到#35的3个根管治疗，以大量2.5％NaOCl冲洗后，远端的窦道仍然保留（图4c和4d）。
3、决定手术去除＃38碎片。
4、CT扫描在＃37的远端附近观察到这些碎片（图4g和4h）。
5、口腔外科医师预计，#38拔除已经过去了6个月，拔牙窝里装满了骨头，很难定位牙齿残留物。
6、计划提取并种植＃37，同时从拔牙窝取出＃38的牙齿碎片。
7、手术前一周，将正畸弹性分离环插入＃36和＃37之间的齿间间隙，以增加＃37的活动性。
8、手术过程按计划进行，没有任何并发症。将提取的＃37进行逆向制备，向其中填充三氧化二矿物。
9、在对拔出的＃37进行牙髓治疗时，一位口腔医生从＃37的拔牙窝中取出了牙齿碎片（图4i和4j）。
9、将牙齿放回牙槽中后，没有活动性，此后不需要其他夹板。根尖周片确认了牙齿碎片全部去除（图4k）。
10、手术后一周，牙齿略微活动且对敲击敏感，患者戴上临时树脂牙冠进行保护。
11、患者进行3个月的随访时，牙齿仍然没有症状，且根尖周的射线透性降低，牙周探测结果在正常范围内。
12、1年和2年的随访X光片显示射线透明度逐渐降低（图4l-4n）。
病例讨论
（1）病例1和病例2证明是原发性牙髓病病变，没有牙周病变。
在这两种情况下，术前根尖X光片可能使医生怀疑是垂直牙根骨折。牙科手术显微镜可帮助消除从冠状部分产生裂纹的可能性，CBCT可帮助排除垂直牙根骨折的可能。
这两个病例在牙髓手术过程中不需要进行任何牙周治疗。经根尖周X光片证实，这两个患者均得到了迅速的治愈。
根据3个月的随访X光片，先前的射线透明度明显降低，且肿胀等症状消失了，并保持了根管系统的清洁度。
（2）病例3的情况较复杂，医生推测牙齿合并了牙髓和牙周问题。
根据过去的牙齿历史，可以推断出第三磨牙的牙齿碎片在拔除过程中并未完全去除，并且该碎片与源自第二磨牙的根尖病变相连。
医生推测，由于感染的牙齿残留物，在根管治疗后窦道可能会持续存在。除了在第二磨牙的远端进行截骨术之外，还考虑了一种更为保守的方法来提取第二磨牙，即通过拔牙窝去除第三磨牙的牙齿碎片。
拔除第二磨牙时，在远端的分叉区域观察到结石根。结石沉积区域发现的窦道可追溯至分叉区。根据该发现，医生推测牙齿合并了牙髓和牙周问题——第二磨牙具有牙髓坏死，导致牙周附着的丧失，从而造成结石沉积。
总结
综合医生们诊断与治疗过程，有几个关键因素对诊断牙髓病至关重要。
首先，应观察是否有牙髓刺激物的存在。深龋、继发性衰变、陈旧性修复、牙髓坏死以及过早或不完全的牙髓治疗，都可能帮助临床医生判断牙髓病治疗可能性。
其次，应检查其他牙齿的总体牙周状况。如果没有全身性牙周炎，则涉及的牙齿可能患有牙髓病，而不是牙周病。
其他考虑因素还包括活动性和疼痛性。除急性脓肿阶段外，具有牙髓病变的牙齿往往具有正常的活动性，由牙髓病引起的疼痛也更为严重。
此外，建议进行细致的牙周探查以检查附着物的物理轮廓。患有牙髓病的牙齿往往有着狭窄且较深的牙周探测。患有原发性牙周病的牙齿往往会对活力测试（例如冷敏测试和电活力测试）产生积极的反应。
总而言之，必须将原发性牙髓病变与牙周疾病、垂直牙根骨折区别开来，以保存患有原发性牙髓病的牙齿。
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