盆腔廓清术的手术切除范围
表1 盆腔廓清术的手术切除范围
盆腔廓清术的适应证
盆腔廓清术的适应证：
盆腔廓清术的治疗目标是为了对放疗后或复发性宫颈癌患者进行根治性治疗，通过选择合适的患者，可以明显延长患者的生存期。目前国内外专家认为盆腔廓清术的患者需满足以下条件：①放疗后和（或）盆腔中心性复发的宫颈癌；②复发肿瘤直径小于 5cm ；③患者身体状况、以及内科合并症经评估可以耐受手术者。
姑息性盆腔廓清术的适应证：
姑息性盆腔廓清术是指对无法进行根治性切除的复发或晚期宫颈癌患者，而出现严重的症状影响生活质量时而选择的姑息性手术。手术目的是缓解患者的症状，改善或提高患者的生活质量。但姑息性盆腔廓清术虽然可能改善患者生活质量，却不一定改善患者生存预后，且容易出现术后严重并发症，应当谨慎选择。
盆腔廓清术的禁忌证：
目前认为出现盆腔以外的肿瘤转移、腹膜播散、坐骨神经或腰骶丛神经侵犯、盆腔外淋巴结转移的患者是盆腔廓清术的绝对禁忌证。
【专家共识】 盆腔廓清术是一种可用于放疗后盆腔中心性复发性宫颈癌的手术治疗方案，姑息性盆腔廓清术有可能改善患者症状及生活质量、不一定改善患者生存预后。不建议将盆腔廓清术作为晚期子宫颈癌患者的初始治疗。
盆腔廓清术的术前评估
肿瘤临床评估：
放化疗后肿瘤持续或复发的宫颈癌患者通常有临床症状，如阴道不规则流血、排液，局部疼痛等。宫颈/阴道脱落细胞学检查通常对于肿瘤的复发有一定价值，但首选活检组织病理学检查。进行妇科检查时，需要评估复发肿瘤与邻近组织、侧盆壁的关系，同时需要进行腹股沟及锁骨上淋巴结的检查，以除外发现远处转移。
肿瘤影像学评估：
正电子发射断层扫描 （positron emission computerized tomography and computer tomography,PET-CT） 对于评估肿瘤的复发和全身转移方面，有很高的敏感性 （100%） 和特异性 （73%） 。同时PET-CT能够区分盆腔病灶是否存在肿瘤活性，还是放疗后的盆腔组织纤维化改变。增强 CT 扫描也可以发现肺、纵隔和肝等部位的肿瘤转移情况。盆腔磁共振成像 （MRI） 可以更准确地评估肿瘤与周围临近器官、骨盆壁之间的关系。还有一些侵入性内镜检查，如膀胱镜、肠镜等，有助于明确肿瘤是否侵犯相关脏器。
营养状况评估：
欧洲临床营养与代谢学会 （European Society for Clinical Nutrition and Metabolism） 建议手术患者应特别注意营养风险情况，如6个月内体重减轻大于 10% ，体质量指数小于 18.5kg/m2 ，主观整体营养评估程度C，或血清白蛋白小于 3mg/dL 。当患者满足上述四个标准之一时，考虑存在严重的营养不良，而营养不良会增加并发症发生率、降低生存率。轻度至中度营养不良的患者应至少在术前 7d 接受高蛋白和高热量的口服补充剂。严重营养不良的患者应该考虑鼻饲，以改善营养状况后再手术。
多学科团队评估：
在对于放疗后盆腔中心性复发的患者需要进行多学科团队会诊，如普通外科、泌尿外科、血管外科、医学美容与整形科、麻醉科和重症医学科等，进行肿瘤临床评估、影像学评估，充分讨论并制定出手术方案，围手术期病情及并发症的监测。
【专家共识】 盆腔廓清术前需要对患者进行全面评估，取得病理学证据，影像学评估全面了解肿瘤复发部位及与周围脏器关系，并除外远处转移，需要进行多学科联合讨论。术前应重视改善患者营养状况。
盆腔廓清术的手术要点
术中肿瘤可切除的情况：
手术切除的范围大小，对于患者的肿瘤预后和生活质量密切相关。在难以区分是肿瘤累及盆壁还是放疗后组织纤维化使得肿物与盆壁相对固定时，应当充分游离肿物周围边缘后，以保证手术切缘阴性。当肿瘤未累及阴道下 1/3 或外阴时，可以考虑在提肛肌水平以上保留足够的直肠进行肠吻合。
术中肿瘤不可切除的情况：
在回顾性分析中发现，肿瘤不可完全切除的姑息性盆腔廓清术患者中，2年生存率仅为 10.5% 。所以建议在发现术中存在不可切除的情况下，应当充分考虑患者的临床症状，残余肿瘤负荷和其他替代治疗方案的选择，并尽量降低患者术后并发症。
脏器功能重建手术：
盆腔廓清术包括了器官切除手术以及脏器功能重建手术，后者又包括泌尿系统功能重建，肠道重建和盆底功能重建。
①泌尿系统重建：目前泌尿系统重建主要为回肠代膀胱术 （Bricker方法） ，选择距离回盲瓣约 15cm 处的回肠约 20cm 作为储尿囊，将双侧输尿管植入回肠内，通常选择右下腹作为腹壁造瘘口。在全盆腔廓清患者中，可选择湿性结肠双腔造口同时进行泌尿系统及肠道重建。而传统的盆腔廓清术切除膀胱后，输尿管选择经皮造瘘或肾盂经皮穿刺造瘘，患者术后生活质量明显下降。
②肠道功能重建：在后盆腔廓清或全盆腔廓清的患者中需要切除直肠及部分乙状结肠。若在既往治疗过程中接受全量放射治疗的患者，通常选择乙状结肠永久性经皮造瘘，以避免出现肠吻合口瘘；未接受放射治疗，且提肛肌水平以上的盆腔廓清术患者，可以考虑行肠吻合术。
③盆底功能重建：在盆腔廓清术后，很多患者会出现“空盆腔综合征”。这种并发症严重影响了患者的生活质量，甚至有患者因此而死亡。目前国内外均有报道，通过采用自体组织（如游离大网膜瓣、腹直肌瓣、肌皮瓣等）以及材料组织（同种或异种可吸收网片等）方法等进行盆底功能重建后，填充修补缺失的盆底、会阴组织，可以改善患者生活质量及生存预后。
【专家共识】 盆腔廓清术应整体切除肿瘤和累及的临近盆腔脏器，保证手术切缘阴性，应重视泌尿系统功能、肠道功能及盆底功能重建术，可以降低并发症，改善患者生活质量。
盆腔廓清术的围手术期管理及并发症防治
空盆腔综合征：
空盆腔综合征是指以会阴/阴道切口愈合不良、会阴疝、复杂性瘘等为表现的一系列并发症的统称，其原因主要由于既往盆腔内组织接受了放疗、手术切除盆腔内较多器官，从而引起的腹膜大面积缺损以及原始骨质暴露，同时手术创面的渗液引起盆腔积液、肠管移位至盆腔内空腔，增加盆腔脓肿形成的风险、导致了会阴阴道切口愈合不良；盆腔感染出现后，肠梗阻发生率增高，并且肠管与盆壁骨质粘连导致肠瘘的风险明显增高。所以在盆腔廓清术中需要进行盆底功能重建，如游离大网膜瓣、游离肌瓣/肌皮瓣、可吸收材料等进行盆底填充，利用大网膜吸收包裹能力，可吸收材料的腹膜化，以及肌瓣/肌皮瓣隔离肠管与骨质粘连，降低术后肠梗阻、肠瘘等空盆腔综合征的发生风险。
泌尿系统并发症：
盆腔廓清术的泌尿系重建有多种方式，在妇科肿瘤中最常使用的是输尿管皮肤造瘘和回肠代膀胱术 （Bricker法） 。但各种泌尿系重建后的早期和晚期并发症相似，主要是下尿路感染和肾盂肾炎 （5%-50%） 、输尿管狭窄 （3%-27%） 、尿石症 （5%-25%） 、尿瘘 （5%） ，更罕见的是维生素B12缺乏和代偿性酸中毒。
消化系统并发症：
盆腔廓清术后的（消化系统重建并发症主要有：肠梗阻、肠瘘、造瘘口相关并发症。文献报道盆腔廓清术后肠梗阻发生率约 9.9%-15% 。同时手术中关闭造瘘结肠与盆壁间隙，可以避免出现小肠嵌顿。造瘘口相关的并发症如造口狭窄、出血、内陷、皮炎等，通过选择合适的造口位置、大小，严密缝合肠管与筋膜、皮下组织，保持造口皮肤干燥等措施可以降低相应并发症的发生。对于放疗后患者，通常不建议回肠代膀胱，可能会增加肠瘘风险。
盆腔廓清术患者的营养管理：
与其他腹部大手术的患者比，盆腔廓清术后患者的总体营养状况显著恶化，并且在出院后继续恶化。通常在术后第一天开始全肠外营养，一旦患者胃肠道功能恢复，建议尽早恢复饮食，可适当增加肠内营养补充。
【专家共识】 盆腔廓清术后并发症发生率高，需要多学科的综合管理，积极预防感染。通过泌尿系统功能重建，如回肠代膀胱术、湿性结肠双腔造口等，降低造口感染风险、改善患者生活质量；可以通过游离大网膜瓣、腹直肌瓣或其它类型肌皮瓣、可吸收生物网片等措施进行盆底功能重建，降低盆腔廓清术后盆腔积液、感染、盆腔脓肿等并发症，减少因“空盆腔综合征”继发的肠瘘、肠梗阻等严重并发症；同时需要重视患者术后营养状况及肠道恢复。
盆腔廓清术的术后辅助治疗
关于盆腔廓清术后辅助治疗手段，目前国内外研究较少，暂无统一意见。从复发性宫颈癌的辅助治疗上来考虑，主要分为放疗、化疗和免疫靶向治疗。
放射治疗在复发性宫颈癌患者中关注热点在于术中放疗 （introoperative radio therapy,IORT） ，如果术中对于切缘阳性的部位进行 IORT ，可显著降低肿瘤复发率，提高术后生存率。
虽然 NCCN 指南等国际指南针对晚期复发妇科肿瘤推荐了多种化疗方案，包括紫杉类、铂类、拓扑替康等单药或联合方案，但盆腔廓清术术后辅助化疗的研究较少。国内外的研究在术后辅助化疗与患者预后的影响也不一致，因此对盆腔廓清术术后辅助化疗指征、方案、剂量及疗程等尚需进一步研究。
在2022年第1版 NCCN 指南对于复发性子宫颈癌的治疗中，推荐对于程序性死亡受体配体 -1（programmed death ligand-1,PD-L1） 阳性或高度微卫星不稳定/错配修复缺陷 （microsatellite in stability-high/deficient mismatch repair,MSI-H/dMMR） 表达的患者首选紫杉醇+顺铂（或卡铂）+帕博利珠单抗±贝伐珠单抗方案（1类证据）；同时新增纳武单抗用于 PD-L1 阳性的二线治疗（ 2A 类推荐）。
【专家共识】 盆腔廓清术后的辅助治疗尚无定论，术中放疗可降低切缘阳性，全身化疗可能改善患者预后，对于 PD-L1 阳性或 MSI-H/dMMR 表达的患者可以积极采用免疫治疗。