来源：重症医学
重症医学是个很有趣的专业。其兴起于20世纪70年代，经历了20年间重症生理在床旁的应用，在20世纪90年代末和2000年初进入现代随机对照试验（RCT）阶段。不断增加的重症患者，新的监测设备以及来自政府和私营机构（包括制药公司）的资金培育了相关的研究。21世纪初，重症治疗的前景伴随着阳性的实验结果在激动人心的研究中出现而充满了希望。遗憾的是，跟随在最初的狂热之后的是一波阴性结果。许多在21世纪初看来很有意义的干预措施被渐次否定或证明有害，这已成为限制对危重患者进行过多的干预和治疗，即所谓的“少做”，的理论基础。
什么是目前ICU中的观念限制
本节可以概括为一句话：考虑将获取更少（而非更多）的数据并减少患者的治疗暴露视为疾病的一部分，而非康复过程。这样做是因为我们都容易产生认知偏差。
句子的第一部分引出了为行为科学家们所熟知的概念：信息过载。众所周知，过多的信息会在降低决策过程的准确性的同时增加（医师在）决策过程中的信心。这种共同作用可能给重症患者造成灾难性后果，降低紧急而重要的决策的准确性，使医师更少的注意到自身的错误。
同心脏可能是其后负荷产生的原因相类似，重症医师也是自己的信息过载发生的原因。这些原因包括对稳定的患者进行过度的血流动力学监测、大量的常规实验室和影像学检查，以及来自同事们的信息。基于对快速诊断和治疗的迫切需要，重症医师可能会做出只会使问题变得更严重的决定。同时，因电子健康档案的设计欠佳而增加了获取患者数据的难度，从而造就了一个既有信息过载，又有信息焦虑的重症医师。也就是说，个人被太多数据所围绕，而又难以获取这些数据（即使确实是很重要的内容！）。这也是为我们大多数人所熟知的噩梦。见图1
在该例子的左半部分，常规检测的C-反应蛋白（CRP）水平的虚假升高引发了一系列类型的认知偏差。因担忧有未处理的感染的存在，医师试图寻找适合他/她敏锐嗅觉的，能够解释实验室结果，并以某种方式减轻他对疏忽的恐惧的东西。有把握的医生可能会忽略（甚或没有检测）CRP水平，并对该结果选择“观望”的方法。然而，一些医生将开始认知偏差的破坏性循环以期确认他们的假设。可想而知，类似的场景可能发生于在实际上处于稳定状态的，乳酸水平升高，中心静脉氧饱和度降低的患者中。因此，问题在于医师试图将过多的信息置于其他不是那么重要的状况中。
可以说，简单地收集较少的数据是幼稚的建议，并且应该尽一切努力应用更多的数据以改善治疗。我不同意前述观点。当我们习惯于信息时，数据的概率解释非常适合于复杂的场景（这适用于医学中的大多数贝叶斯推断）;然而，当我们面对新的数据，时间短暂，决策又至关重要的时候，基于较少数据的最小化选择方法可能胜过复杂模型。这适用于世界各地许多繁忙而紧张的ICU。
现在，让我们把目光转向图1的右侧部分。伤害已经发生，我们这位患者因为无关紧要的CRP升高而被诊断罹患了呼吸机相关性肺炎（VAP）。VAP可能增加死亡率，但其与机械通气延长和显而易见的医疗费用支出增加有关。VAP的诊断会导致包括抗生素暴露、家属的痛苦（“现在，无论如何，他患有肺炎！”）甚至行政问题（费用和比较基准）等一系列问题的出现。认知偏见不会止步于此。尽管有证据表明应用CRP和/或降钙素原水平指导抗感染治疗时间是合适的，医生现在可以选择接受保守治疗方法并应用整整两周的抗生素。当CRP水平下降时，依赖CRP诊断VAP的同一医生现在并不敢停止抗生素应用。然而，一旦CRP在接下来的48小时内再次上升，那么对于“治疗失败”的担忧将不可避免地出现并且过度治疗的循环将占上风。如果医生能够认为治疗是疾病的一部分而不是恢复的不可分割的一部分，那么利弊分析可能会倾向于左半部份。事实上，以我们的感染图示为例，估计高达20％的接受抗生素治疗的患者会发生严重的不良反应。在我们的例子中，净获益可能是负值吗？
基于对快速诊断和治疗的迫切需要，重症医师可能会做出只会加剧问题严重性的决定。
该图的右侧还存在众所周知的，妨碍患者的正确管理的一个认知偏差序列。医生在情感上与诊断联系在一起，与他为ICU撰写的VAP诊治流程一致，并且会忽略与他的假设相反的证据。如果抗生素在接下来的几天内被其他医生停用，患者最终病情恶化，这只会进一步加剧认知偏差。虽然我在这个例子中使用了VAP，但读者可能会发现它适用于许多血液动力学的干预措施（包括补液-利尿选择，心输出量测量等）。
移动至患者水平
在插图之后，我希望读者认可我们需要一种更加务实的重症监护方法。基石是将奥威尔写作规则之一，“如果有可能删掉一个字，那么那么总是把它删掉”转换为ICU，我们将“单词”替换为“治疗”或“临床实践”，看看我们会做些什么。
实例如表1所示
表1所示的每种干预，操作和治疗，都必须*翻推**一种认知偏差。因为大多数医学教学实际上是基于在一代一代人之间传递偏见和抽象概念在进行，所以，（*翻推**认知偏差）不是一个容易的过程。尽管我们常常听到应该致力于让患者保持“正常血容量”，“营养良好”等等，但是我们仍然未能充分认识到这些术语更接近语言伎俩而不是医学实践。拥抱现代ICU的第一步是理解我们所做和所信的大部分是习惯的一部分，而不是科学。
这就是为什么保守主义，塞默尔维斯反射和默认效应是表1中最常见的认知偏差的原因。
在古Eride文明的前期，建筑师们更有兴趣从头开始重建而不是保留以前的建筑。Eridu堡垒重建了11次。正如Paul Kriwaczek所言，古代的Eridu居民厌烦旧事物，更愿意接受新事物。重症治疗应该记住它的根源的同时允许在它的基础上建立新事物。
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