癌症是个沉重的话题，很多人会选择避而不谈，而我觉得每个战胜癌症的人都是勇士，他们不仅值得我的敬佩和尊重，也引起我的重视和关爱。往往在治疗结束后，由于治疗本身的一些并发症，使口腔环境和牙齿也经受一些改变而发生病损。希望更多的牙科医师和患者可以直面这个话题，而不是选择逃避和忍受。
癌症治疗对口腔健康的影响
癌症治疗的口腔并发症可以是急性的（即在治疗期间发生）或延迟发作的（即在治疗后数月至数年发生）。口腔毒性可能是直接的，例如放射治疗直接对骨结构、组织或唾液腺造成损害；这些影响也可能是间接引起的，例如，由于治疗对快速分裂的骨髓细胞的影响或保护性唾液因子的丧失而引起出血或感染[1]。
1. Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ, et al. Oral complications of cancer and cancer therapy: from cancer treatment to survivorship. CA Cancer J Clin 2012; 62(6):402-22.
一般来说，癌症化疗会引起急性毒性，通常在停止治疗后毒性也会停止，并且受损组织也会开始恢复，而放射治疗不仅会引起急性口腔毒性，还会引起永久性组织损伤，从而给患者带来终生风险[1]。
正常口腔粘膜上皮每 9 至 16 天更新一次。由于化疗药物针对的是分裂快的细胞（比如癌细胞），所以也会影响分裂快的正常的口腔粘膜上皮细胞，继而导致口腔溃疡、口干症、唾液腺功能障碍等口腔并发症。唾液腺损伤会改变唾液的质和量，使其变得更加粘稠。口干和唾液流量减少会增加人对牙釉质脱矿和龋齿的易感性，特别是在牙根表面，也会导致牙周病进展更为严重而造成牙齿脱落 [2] 。
2. Massler CF, Jr. Preventing and treating the oral complications of cancer therapy. Gen Dent 2000;48(6):652-5.
放疗后唾液减少造成的根面龋齿和牙周炎症
某些类型的化疗药物（例如长春花生物碱）可引起牙齿神经毒性，通常表现为牙齿持续深度疼痛或烧灼痛，但无法找到疼痛来源。儿科患者可能会导致牙齿发育异常，例如牙齿发育、颅面生长或骨骼发育改变，尤其是 9 岁以下的儿童 [2] 。
最近应用越来越多的靶向药物也可能引起口面部不良反应，包括口腔炎、口干、口腔疼痛或病变、吞咽困难或味觉障碍等[3]。
3. Chmieliauskaite M, Stojanov I, Saraghi M, Pinto A. Oral adverse events associated with targeted cancer therapies. Gen Dent 2018;66(5):26-31
另外，用于治疗骨转移或恶性肿瘤高钙血症的高剂量双磷酸盐以及用于治疗多发性骨髓瘤等癌症的抗血管生成疗法可能导致药物相关性颌骨坏死 (RONJ)[3]。
与化疗不同，放射损伤在解剖学上是特定部位的。毒性局限于受照射的部位。放射治疗相关因素，包括所使用的放射方法和类型、总剂量以及射野大小/分割，都会对所造成的损伤量产生影响。放射引起的损伤也不同化疗引起的变化，受辐射的组织损伤往往是永久性的，并使患者持续面临口腔并发症的风险，正常的生理修复机制也可能因永久性细胞损伤而受到损害 [1] 。
放射治疗的不良反应，如口干、粘膜炎、牙关紧闭、骨暴露、吞咽困难、味觉障碍、软组织纤维化，以及罕见的晚期颌骨放射性骨坏死 (ORNJ)[1]。
2010年对接受癌症治疗的人的牙科疾病进行的系统回顾发现，接受过头颈癌放射治疗的人蛀牙、缺失或补牙 (DFMT) 的患病率最高[4]。
4. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al. A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 2010;18(8):1007-21.
与化疗类似，儿科放射治疗患者可能会导致牙齿发育、颅面生长或骨骼发育改变，尤其是 9 岁以下的儿童。
癌症治疗前的口腔护理
美国国家癌症研究所 (NCI) 建议将牙科专业人员视为正在接受癌症治疗的个人的癌症护理团队的一部分，并且人们应在开始癌症治疗前 4 周（如果可能）去看牙医，牙科工作通常应优先治疗有感染或龋齿风险的牙齿，以避免在癌症治疗期间需要进行牙科治疗。NCI 认为，在癌症治疗之前和整个治疗过程中，常规、有效的口腔卫生非常重要，有助于减少癌症治疗口腔不良反应的发生率和严重程度。
另一方面，在某些实体癌（例如肺癌、乳腺癌、前列腺癌或结肠癌）病例中，如果预计治疗不会造成骨髓抑制（特别是中性粒细胞减少），则可能不需要紧急治疗前牙科评估。
治疗前的口腔护理应该包括 [5] ：
· 全面口腔检查，包括牙科X线片和牙周探诊检查表
· 口腔卫生宣教已告知正确有效的口腔清洁方法
· 治疗牙周炎和龋齿等感染性疾病
· 去除可能损伤组织的潜在口腔内创伤来源（例如锋利的修复体、折断的牙齿、不合适的义齿或正畸矫治器）
· 拔除可能成为癌症治疗期间感染源的不可修复牙齿；
· 教育牙科患者，了解治疗的口腔不良反应（例如口干症或粘膜炎）可能会发生什么，以及应对这些不良反应的方法。
5. Brennan MT, Woo SB, Lockhart PB. Dental treatment planning and management in the patient who has cancer. Dent Clin North Am 2008;52(1):19-37, vii.
癌症治疗中的紧急牙科治疗
如果在癌症治疗的过程中需要紧急牙科治疗，需要根据中性粒细胞和血小板计数来判断是否需要术前预防措施：
· 中性粒细胞>2,000/mm3，无需预防措施
· 中性粒细胞1,000–2,000/mm3 预防性服用抗生素（术前30-60分钟服用2g阿莫西林，或者600mg克林霉素，或者500mg阿奇霉素）
· 中性粒细胞<1,000/mm3，阿米卡星 150 mg/m2 术前 1 小时；术前 半小时静脉注射替卡西林 75 mg/kg。术后 6 小时重复两次。
· 血小板计数>60,000/mm3，无需预防措施
· 血小板计数30,000–60,000/mm3，无创手术可以无需预防措施，有创手术前24小时内输血小板
· 血小板计数<30,000/mm3，术前1小时应输注血小板；输注后立即获取血小板计数；定期输血以维持计数 >30,000/mm3，直至出现初步愈合。如进行有创治疗，可能需要血小板计数 >60,000/mm3
口腔粘膜炎和口腔溃疡的护理
作为并发症之一的口腔粘膜炎是非常痛苦的，溃疡的疼痛可以导致食物摄入减少，甚至影响治疗的进行。以下建议可以帮助尽量减少口腔粘膜炎影响：
· 保持良好的口腔卫生；
· 避免坚硬、粗糙、酸性或辛辣的食物或酒精；
· 避免吸烟；
· 吃容易吞咽的软湿食物或吃冷冻食物；
· 使用温和或无味牙膏；
· 根据需要经常使用盐水/温和的漱口水（以缓解口干症状）；
· 如果出现刺激、粘膜炎或溃疡，则移除义齿。
· 外用皮质类固醇软膏可以一天3-4次涂于溃疡患处
· 含有地塞米松、苯海拉明、苯扎明或多塞平的漱口液可以用于缓解口腔粘膜炎
颌骨放射性骨坏死 (ORNJ)
是放射疗法的潜在严重风险。 可能是由辐射野内骨骼的放射损伤引起的，导致其血供不足和缺氧，从而缺血性坏死的风险增加。 ORNJ 在接受低于 6000 厘格雷 (cGy) 辐射的人群中很少发生，通常在放疗后数月或数年发生。ORNJ 通常难以治疗，并且可能需要手术切除和重建进行治疗。放疗前的预防性牙科治疗可能减少ORNJ的发生[6]。
6. Davis DD, Hanley ME, Cooper JS. Osteoradionecrosis. 2022 Jun 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. 2022.
图示为放疗后颌骨坏死性骨炎（ORNJ），可以看到牙齿下方暴露的白色死骨
完成癌症治疗后的牙科注意事项
癌症治疗完成后，牙科患者可能会出现长期残留的口腔影响，例如口干、龋齿风险增加，或者罕见的潜在不良反应，例如颌骨放射性骨坏死。由于治疗的后期影响，儿童癌症的成年幸存者口腔和牙齿健康状况不佳的风险可能会增加。及早识别口腔和牙齿发病情况并进行早期干预有助于优化健康和生活质量。癌症治疗完成后，应鼓励患者保持正常的牙科定期维护计划并常规涂氟，监督患者保持最佳的口腔卫生状况。
