力衰竭患者药物治疗现状及预后分析
心脏和肾脏两者之间相互作用，心脏为血液泵出提供动力势能，帮助氧及营养物质运输到全身各处，而肾脏通过滤过和重吸收等功能维持水电解质和酸碱平衡、清除代谢废物、合成EPO等方面起关键作用，当心脏及肾脏出现问题，心脏疾病如心力衰竭等影响肾脏的生理结构及功能，肾脏疾病如慢性肾衰竭等影响心脏的结构及功能，加上两者之间往往可以被同一类情况影响，如肥胖、吸烟等，从而导致心脏疾病和肾脏疾病共同促进，最终发展为功能衰竭。
终末期肾病的心血管并发症包括高血压、左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症心肌病、心包病变、血管钙化、动脉粥样硬化，ESRD患者中心力衰竭的发生率可达65%-70%，心血管死亡是终末期肾病死亡最常见原因，这涉及多种机制，包括加速动脉粥样硬化、内侧钙质沉着症（Mockeberg硬化症）和心脏改变，特别是左心室肥厚出现舒张和收缩功能障碍，加速瓣膜变性，导致狭窄性或反流性瓣膜性心脏病发生，心力衰竭是这些过程的常见后果。
从纯粹的机械角度来看，心力衰竭被定义为一种临床综合征，可由任何损害心室充盈或血液泵出的结构性或功能性心脏疾病引起，心力衰竭的终末期肾病患者不仅使患者的生活质量受到严重影响-尤其在日常生活中无法正常活动（轻微活动下即可出现胸闷气促），出现神经紊乱、胡言乱语、不认识家人等情况，而且还会严重影响患者的寿命。早期识别终末期肾病中心血管风险较高的患者有助于早期干预和积极治疗。
左心室射血分数是心力衰竭常用的指标，通常通过心脏超声获得数据，左室射血分数又分为射血分数保留型心力衰竭，即左室射血分数≥50%，射血分数中间值心力衰竭，即左室射血分数在40%-49%之间，和射血分数降低型心力衰竭，即左室射血分数<40%，其中比较特别的是HFmrEF，在2013年，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会心力衰竭指南引入了一个新的分组，即具有边缘保留执行分数(HFbEF，LVEF41%-49%)的心力衰竭作为一个新的分组。
在2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，将左室射血分数位于40%-49%单独列出。2018年，巴西心脏协会也承认了这一分类。同年，在我国的心力衰竭诊断与治疗指南中也加入了这一分组。目前尚没有专门研究终末期肾病合并心力衰竭HFmrEF组与HFpEF组这两组之间关系的研究，也没有在这一类患者中进行两者之间死亡风险的比较。
到目前为止，有许多研究试图调查HFmrEF与HFpEF的预后是否存在差异，然而，他们的研究结果出现了分歧。这些研究多在单纯的心力衰竭患者中进行，日本进行的一项研究，他们认为HFrEF、HFmrEF与HFpEF的死亡率无明显差异，并且与HFpEF组相比，HFmrEF组与HFrEF组与死亡风险增加无关；另外的一项前瞻性研究则认为HFpEF和HFmrEF的死亡率相当，且两者的死亡率均低于HFrEF；而在一项荟萃分析中，他们通过对比这三组得出的结论使HFmrEF患者的全因死亡率在三组中最低；有一项研究统计了慢性肾衰竭患者（eGFR≤60mL/min/1.73m2）三组的预后差异，他们发现在慢性肾衰竭患者中，HFrEF、HFMrEF比HFpEF死亡风险更大，没有单独对需要透析的患者进行研究；
另外，有人对1254例刚开始血液透析患者进行了研究，他们认为LVEF降低与不良事件增加有关，但并没有对HFmrEF、HFpEF、HFrEF进行比较；因此透析手术前的不同左室射血分数与预后之间的关系尚不清楚，我们假设行透析手术前的终末期肾病合并HFmrEF患者与终末期肾病合并HFpEF患者两者预后不同。
另外，随着我国的出生人口减少，人的寿命延长，我国步入了老年化社会，随之而来的是各种慢性病的发生率的增多，糖尿病和高血压也位列其中，加上科技的发展、医疗水平进步，透析技术的不断成熟，终末期肾病患者的数量呈上升趋势，虽然此类患者的寿命较前延长，但死亡率仍然很高，特别是心血管疾病的死亡率；
另外，终末期肾病患者本来就容易出现呼吸困难、双下肢浮肿、身体机能受损、残疾等情况，再入院率居高不下，随着时间的推移，患者长期处在生理、心理的双重压力之下，可能还会出现因病返贫的情况，家庭负担也会加重（尽管目前医疗保险较前完善），在这种情况下，患者承受极大的精神压力，极易出现消极心理，出现负面情绪，为改善此类情况，有人对可以提高生存期以及抗心室重塑的一般心力衰竭药物在终末期肾病心力衰竭患者中进行相关研究，希望能寻找到循证医学证据，让终末期肾病合并心力衰竭患者得到更规范化的治疗，减少患者相关症状，减少院内治疗的次数。因此，我们分析了在我院行透析的终末期肾病合并心力衰竭患者的抗心衰药物治疗情况。
2、实验对象及方法
2.1研究设计
本研究包括了2017年1月至2018年8月期间在湖南省永州市中心医院连续纳入的197名行透析手术的终末期肾病合并心力衰竭的患者，拟在行透析手术前通过超声心动图测量将LVEF分为3组,HFpEF组LVEF≥50%，HFmrEF组LVFF在40%-49%之间，HFrEF组LVEF<40%；纳入患者包括初次接受血液透析(HD)和腹膜透析（PD）患者；所有患者均接受随访，最长36个月，随访期间肾移植患者被排除在外，HFrEF组未能收集到符合要求的患者；主要终点是全因死亡，次要终点是由心力衰竭、心肌梗死、心律失常、猝死和其他心血管疾病引起的心血管死亡，终点数据通过电话随访或患者医疗档案获得。
2.2入选标准
入选标准：1）临床诊断为心力衰竭；2）需要行透析治疗的患者；3）在我院行初次透析手术的患者，并在透析前完善了心脏彩超检查。
2.3排除标准
排除标准：排除透析前患有恶性肿瘤、严重的肺部疾病、严重的神经系统疾病、严重的感染、严重肝功能不全、先天性心脏病、中度以上二尖瓣狭窄及心脏瓣膜置换术后、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进的患者。
2.4超声心动图
所有终末期肾病合并心力衰竭患者均在透析手术（动静脉瘘或长期管置入或腹膜透析手术）前使用飞利浦HD15彩色多普勒超声诊断仪完善了心脏检查，用双尖Simpson法测量左室射血分数，我们研究的患者根据其LVEF水平分为两类：HFpEF组由181名左室射血分数≥50%的患者组成，HFmrEF组由16名左室射血分数在40-49%之间的患者组成。
2.5统计方法
对于计量资料，首先进行正态性检验，如果各组均满足正态分布且两组间方差齐性，采用均数±标准差进行统计描述，采用t检验进行组间比较；否则采用中位数（四分位数间距）进行统计描述，采用非参数Wilcoxon秩和检验进行组间比较。对于计数资料，采用百分比或率的形式描述，组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法检测各组间无事件生存率的差异，并采用对数秩检验进行比较。用Cox单因素分析法计算各因子的风险比(HR)和95%CI。采用Cox多变量回归分析，包括既定危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、血脂紊乱、吸烟状况、血清白蛋白水平、血清C反应蛋白、NT-proBNP、LVEF）在内的协变量，通过Cox多变量回归分析进行评估，以确定终点的重要预测因素。P<0.05表示有统计学意义。
3、结果
3.1终末期肾病合并心力衰竭患者心衰的药物治疗
在我们的统计中，使用心力衰竭药物治疗的患者一共67名，服用药物治疗患者与未服用药物治疗的患者在死亡率上无明显差异，P=0.913；服用β受体阻滞剂治疗的患者总人数为51名，占总人数的25.9%，HFmrEF组为7名，占HFmrEF组人数的43.8%，HFpEF组为44名，占HFpEF组人数的24.3%，两组β受体阻滞剂使用情况无明显差异（P=0.089）；服用ACEI/ARB的患者总人数为16名，占总人数的8.1%，其中HFmrEF组为2名，占HFmrEF组的12.5%，HFpEF组为14名，占HFpEF组的8.8%，两组ACEI/ARB使用情况无差异（P=0.848）；
服用螺内酯的患者总人数为10名，占总人数的5.1%，其中HFmrEF组为1名，占HFmrEF组的6.3%，HFpEF组为9名，占HFpEF组的5.0%，两组螺内酯使用情况无差异（P=1.000）；联合用药的终末期肾病合并心力衰竭患者：ACEI/ARB联合β受体阻滞剂治疗的患者仅5名，ACEI/ARB联合盐皮质激素受体拮抗剂治疗的患者仅1名，β受体阻滞剂联合盐皮质激素受体拮抗剂治疗的患者仅5名。
4、讨论
由于心肾疾病关系紧密，2010年RoncoC等人总结并发表了2008年的一项会议共识,确定了心肾综合征的五种亚型，这五种亚型包括1型-急性心肾综合征：心脏功能急性恶化导致的肾损伤和/或功能障碍，是一种肾功能恶化综合征，可使急性心力衰竭和/或急性冠脉综合征病情复杂化，通常见于急性冠脉综合征、心脏手术、瓣膜病、肺栓塞、心源性休克等；2型-慢性心肾综合征：心脏功能慢性异常导致肾损伤或功能障碍，指肾脏疾病的慢性状态使慢性心脏病病情复杂化，通常见于冠心病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病等；3型-急性肾-心脏综合征：急性肾功能恶化导致心脏损伤和/或功能障碍，指继发于肾功能急性恶化的心功能异常，可见于急性肾小球肾炎；
4型-慢性心脏综合征：CKD导致心脏损伤、疾病和/或功能障碍，指继发于CKD的心脏疾病或功能障碍，CKD的严重程度与心脏不良结局之间存在分级且独立的关联；5型-继发性心肾综合征：全身性疾病导致心脏和肾脏同时受损和/或功能障碍，指的是心肾同时受到全身性疾病（急性或慢性）影响的情况，通常见于糖尿病、系统性红斑狼疮、脓毒血症等情况。2018年ZannadF等人认为这种分类不能使实践或研究议程得到实质性进展，因此他们建议从病理生理学角度重新定义心肾综合征，并且他们认为心脏、大动脉和肾脏的间质纤维化在心肾综合征上起关键性作用，随着时间的推移促进心脏和肾脏的器官损伤和功能障碍，最终导致心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病的发生。
5、结论
我们认为年龄、NT-proBNP、CRP可能是终末期肾病合并心衰患者的全因死亡独立预测因子，年龄、NT-proBNP也可能是此类患者心血管死亡风险的独立预测因子，终末期肾病合并HFmrEF患者比终末期肾病合并HFpEF患者具有更高的死亡率，HFmrEF在预测终末期肾病合并心衰患者死亡风险上并没有意义。本研究中大部分终末期肾病合并心衰的患者没有接受心力衰竭药物的治疗，无充分的证据证明抗心衰药物治疗对终末期肾病合并心衰的患者有益，这需要心内科与肾内科共同合作，进一步明确药物治疗是否能改善透析患者的生活质量、减少患者的再入院率，以及是否能在现有基础上提高患者的生存期。