文献引用条：RIZT C. Multimorbidity and clinical reasoning through the eyes of GPs: a qualitative studyFamily Medicine and Community Health[J]. Family Medicine and Community Health ，2021，9：e000798. DOI: 10.1136/fmch-2020-000798
本文发布于FMCH期刊9卷第4期，第一作者为日内瓦大学基层卫生系Claire Ritz教授，Claire Ritz教授联合文章另外几名作者为本文撰写介绍性文章，英文原文发布于FMCH博客平台（https://blogs.bmj.com/fmch/），本期公众号对这一文章进行了翻译和整理。
多病共存通常被定义为同时患有两种或两种以上的慢性疾病，这一情况目前已经引起全科医越来越多的重视 [3, 4]。事实上，在大部分国家中，患有多种疾病的患者占全科每日就诊人数的50%以上 [5-7]。
这些患者的管理给临床医生带来了特殊的困难，因为一些证据表明，与单一疾病患者相比，患有多种疾病的患者获得的卫生服务质量较低 [8, 9]。许多研究已经展示了此类患者诊疗过程中所面临的问题，包括与药物多样性相关的挑战、部分指南的矛盾应用、可能影响患者生活质量的频繁医学检查等 [10-18]。全科医生经常报告称他们没有接受足够的培训来确保这些患者的卫生服务质量 [19]。
临床推理是医疗实践的核心，在多发病情况下其重要性远远超出诊断[1, 20, 21]。为多病共存者提供的卫生服务需要包括治疗、随访和进一步检查的临床推理思维 [20]。推理过程本质上参与了这种后续诊疗行为。因此，应进一步探究多病共存者随访和治疗中涉及的临床推理过程[22]。
了解这些过程的努力也可以支持临床培训和监督。多发病患者的随访使临床推理的监督和教学更具挑战性：全科医生需努力应对患者病情的复杂性和不确定性，尽量避免认知负荷，这可能导致他们出现临床工作效率低下、认知捷径误区、理解错误和沮丧心理的出现 [22]。
我们的研究团队近期专注于调查多病共存者随访中涉及的临床推理过程 [20, 23, 24]，既往的一项系统性综述的结果表明，大多数情况下，全科医生的临床推理过程主要依赖于直觉 [24]。
为了进一步探究全科医生的临床推理过程，我们进行了一项质性研究，调查了全科医生对多病共存者进行临床推理过程的不同特征，以及这种临床推理结果与诊断结果之间的差异情况。
我们对在门诊、公立医院和私人诊所工作的全科医生进行了半结构化访谈，使用演绎和归纳过程对访谈内容进行分析 [25]。首先，我们通过沉浸数据确定新兴主题，其次，我们通过回顾科学文献以丰富我们的主题，将访谈结果与 Charlin 等人描述的综合临床推理模型进行比较 [26]。
有趣的是，我们的研究表明，全科医生对多病共存者的临床推理更为复杂。这种研究使我们能够突出一些关键因素，第一是卫生服务的总体目标，它涉及保持患者的生活质量，并确定哪些因素可能会破坏卫生服务的稳定性。为了实现这一卫生服务目标，全科医生应专注于后续行动中发挥作用的某些认知过程，例如重大疾病的初始表现。这与尽力不错过推进卫生服务质量的机会有着丰富的内在联系。第二是临床推理自身的特殊性，因为在这种复杂情况下没有单一的最佳选择，因此必须同时考虑不同的治疗计划。
我们的研究结果还为与专家和医疗专业人员之间的合作以及临床推理研究的共享提供了依据。事实上，一些全科医生表示他们难以管理患者自身的所有问题，同时他们也需要其他医疗专业人员或专家为患者提供专业治疗意见。全科医生还认为，与患者分享他们的临床推理结果是鼓励他们在卫生服务管理中发挥积极作用的关键。然而，这一行动仍然具有挑战性，目前很少有全科医生表示愿意分享他们的临床推理过程。进一步的研究应侧重于探索协作推理的影响以及可能影响全科医生纵向临床推论过程和管理的方式。
我们的研究结果还带来了另一个重大挑战，即全科医生需要了解他们的临床推理过程，以便理解其治疗方法并重视它。这将使他们在决策、合作以及与患者的关系中感到更加自如。这种需求也与教学有关[27]：在临床环境中进行监督的能力需要了解所使用的临床推理策略，以便向学生明确说明并防止潜在的临床推理困难的出现 [28-30]。
参考文献详见原文。