误下脉促或上冲 短气不与但坐同———表证误下的救治与发汗不彻的表现
梁华龙
表证应该用解表的方法治疗，但发汗解表不仅仅是用药是否正确的问题，还与用量是否恰当、煎服方法是否合适、护理是否到位有关。 过多出汗疾病不但不会痊愈， 反而会变生其他病证。 如果出汗不够， 没有达到祛邪的程度， 同样不能够治愈表证，也会出现其他变证。 当然表证决不能用攻里的方法治疗，表证误下， 在表的邪气会趁势入里，变虚、变实、变寒、变热， 结合体质的不同， 会出现千变万化的证候， 原文第34 条和 48 条就从表证误用下法和表证汗出不够两个方面，揭示了治疗表证的注意事项。
“太阳病， 桂枝证， 医反下之， 利遂不止， 脉促者， 表未解也，喘而汗出者， 葛根黄芩黄连汤主之。” 本条太阳病， 桂枝证，说明太阳表虚中风证，应该用桂枝汤进行治疗， 医生辨证不准，误以为是里实证而用泻下的治疗方法， 那么为什么医生会将太阳表虚中风证误诊为里实证呢？ 大概是将汗出、干呕、鼻鸣、微喘等症状， 以为是内热腑实而使用了泻下方法，结果外邪随着泻下的趋势入里，出现了下利不止的症状。 在此基础上有以下两种转归。
第一种转归是泄泻不止的同时， 见到脉促的现象， 应当是表证未解。 误下之后， 如果正气未伤，其反应会出现上冲，或者出现脉促，或者两者同时出现。 在《伤寒论》中泻下之后见到脉促的有 3 处，分别是第 21 条、第 34 条和第 140 条， 其反应都是正气未伤， 能与邪气对峙， 疾病的发展结果要么是自 愈，要么是仍旧解表以帮助机体正气祛邪。 第 21 条“太阳病，下之后，脉促胸满者， 桂枝去芍药汤主之。” 是误下之后，表邪已轻，但却损伤了心阳之气，故以桂枝汤减掉芍药， 即桂枝甘草汤加生姜、 大枣， 在温补心阳的基础上兼以解表； 第140 条“太阳病，下之， 其脉促不结胸者， 此为欲解也。” 是表证不因误下而变化，且有向愈的迹象；而本条明确指出是“表未解也”，则当需解表，原文没有列出方剂， 根据证情， 仍应使用桂枝汤，但有下利不止，所以应该在桂枝汤中加入葛根， 增加解表功能的同时，起到升津止泻，逆流挽舟的作用。
表证误用泻下法后，会有诸多变证，仅就病机不会发生较大变化，仍属于表证范畴的脉象和症状的改变， 就有多种多样，与脉促类似的还有“气上冲”“喘”等，一部分属于误下损伤不重，人体正气逆势而动，大有抗邪外出之势的表现。 气上冲与脉促，其病理机制相同， 只不过一个是表现在脉象上， 一个是表现在症状上。 所以第 15 条就说“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。 若不上冲者，不得与之。”
第二种转归是泄泻不止的同时， 还见到喘而汗出， 泄泻不止、气喘、汗出之症。 仅从这些症状来看， 存在于实热、 虚寒两个截然不同的证候中， 但虚寒证出现上述症状， 多为久病体虚所致，而本条仅仅是因为一次误下， 不可能是久病体虚，从方剂用药分析，应当属于内有实热。
本为体质盛实之人， 感邪而成表证，自 当解表祛邪，反而误用下法，使邪气乘势入里化热， 形成内热实证。 原本病在太阳， 其传经的机会很多， 既可以传到阳明、少阳， 也可以传到三阴。 邪传阳明、 少阳则化热， 邪出三阴则化寒。 从本条症状表现可以看出， 太阳病误下之后， 邪气入里， 转入阳明经，并随阳明化热，阳明有阳明大肠经和阳明胃经， 均以虚实更替、息息和降为特点。 因为阳明大肠经是与太阴肺经相互为表里之经，在生理和病理上都会相互影响， 胃气不降可以导致肺气上逆， 肠道实热， 可致传导失职， 且阳明 主肌肉 四肢，阳明经热，可以导致周身汗出，所以本证是阳明无形热邪所致。 治疗宜清阳明之热， 葛根黄芩黄连汤以苦寒的黄芩、黄连清阳明胃肠的邪热， 葛根能够升提脾胃的清阳之气， 所以能够达到生津止渴、止泻的效果， 常用于热病烦渴， 阴虚消渴；热泄热利，脾虚泄泻。 同时， 葛根还能够解肌退热， 对于外感表证，发热恶寒、头痛无汗、项背强痛，无论风寒表证、风热表证，均可使用。 本方用葛根一则取其升提清阳之气， 从而止泻止利；二则用其退热发表，使阳明内热发散到体表。
原文第 48 条说： “二阳并病， 太阳初得病时， 发其汗， 汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”说明二阳并病的成因，是由于一开始是太阳病，太阳病表证应当发汗， 但因为辨证不准、或者药量不够足、或者服法不恰当、或者护理不合适，导致汗出不彻底，邪气未能自 表而散， 反而入里进入阳明，太阳表证未罢，阳明里证又起， 所以就成了“二阳并病”。在太阳表证的基础上， 见到连续小量出汗， 原有的恶寒症状消失。 微汗出而不是大汗出， 是因为太阳表证仍在， 如果是大汗出，就很有可能成为阳明病，而不是二阳并病了。
尽管是二阳并病， 依照表里同病的治疗原则， 应该先治疗表证，依照表证的轻重，决定解表的力度， 待表证全解后方可治疗里证，否则会因先治疗里证， 在表的邪气顺势全部入里，尤其是用泻下的方法治疗里证， 会使里气暂时空虚而导致邪气乘虚而入。 所以在太阳表证没有完全解除时， 不能用泻下的方法治疗阳明里证， 如果泻下， 就是治疗原则上的错误，所以原文说：“若太阳病证不罢者， 不可下， 下之为逆， 如此可小发汗。”
由于太阳表证发汗不够彻底，仍有邪气留驻肌表且郁而不散，出现了如下症状表现： “面色缘缘正赤者， 阳气怫郁在表，当解之熏之。”“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢， 按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也， 更发汗则愈。 何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”
太阳病初期发汗，汗出不够彻底，会出现邪气进入阳明的情况，如果患者一直出汗， 而且不怕冷，说明已经转入阳明称谓阳明病了。 因为如果是表证出汗， 患者会出现恶风恶寒的情况，这里不恶寒，那就不是表证而是阳明里证。 假使此时还有部分太阳表证，就不能够使用泻下或者清里的方法，应该进行轻微的发汗，使表邪尽去后，再根据病情决定如何治里。
如果患者面色发红， 还有口渴、不恶寒等症状表现，说明阳明内在邪热， 因为阳明之脉布于面， 阳明有热， 热性上炎，循经向上， 会出 现面红。 但如果面红的同时， 尚有发热、 恶寒，尤其是脉象见浮，说明是邪气仍旧停留于表， 而且闭阻不散，那么治疗就应该用解表的方法， 比如用药物或者用熏法等使其出汗，从而祛除表邪。
由于发汗不够彻底， 汗出的很少， 表邪仍旧郁阻不散， 应该汗出而没有汗出，患者显得烦躁不安， 身上或腹中或四肢，痛痒不舒，不能确定在哪个地方，且见短气等等， 这些表现都是因为发汗不彻底的缘故。
“其人短气但坐以汗出不彻故也”一句， 由于断句的不同，就有两种不同的解释。 第一种是“其人短气但坐，以汗出不彻故也”，从但坐后断句，认为“短气但坐”是一个症状， 即患者气短不舒，需要端坐以保持呼吸通畅；第二种是“其人短气，但坐以汗出不彻故也”， 从短气后断句， 认为是一个表原因的因果句子，即前面所述的一系列症状， 都是由汗出不彻所导致，应该归咎于汗出不彻的原因。
其实“坐”字在《伤寒论》（含《平脉法》） *共中**出现 5 次，分别作动词和连词用，而真正在正文中，只有本条出现 1 次。坐字作连词用， 有因为、由于、因而、于是等意思， 连接词或句子，表因果关系。 如唐代杜牧的《山石》中有“远上寒山石径斜，白云生处有人家，停车坐爱枫林晚，霜叶红于二月 花。”的“停车坐爱枫林晚”解释为“停车是因为喜欢枫林的晚景”。坐字作动词用有行止的意思， 与站立相对， 还有“归咎”“追责”的意思， 这层意思是引 申 而来的。 从“坐”字的“因犯……罪（过错） ”意思，如《汉书· 龚遂传》中有： “群臣坐陷王于恶不道， 皆诛死者二百余人”， 可以引 申 为“入罪、 定罪”。 例如东汉末年哲学家仲长统《昌言· 损益》中说“犯法不坐”。 再由“定罪”引伸到“追咎、追责”， 从“因犯……罪”到“入罪、定罪”， 再到“归咎、 追责”。 如汉代乐府民歌中有一首富有喜剧色彩的民间叙事诗《陌上桑》，其中有一段写到“行者见罗敷，下担捋髭须； 少年见罗敷， 脱帽著帩头。 耕者忘其犁，锄者忘其锄； 来归相怨怒， 但坐观罗敷。” “但坐观罗敷”就是归咎于看罗敷，才把锄头和犁子给忘掉的，和本条的“但坐”文义相同。
从病因和其他症状结合来看，第一种断句和解释是错误的，因为端坐呼吸， 多是因虚而致， 体力不支， 呼多吸少。 而本证是是因表证发汗不力，表气郁闭， 经气不畅， 太阳之表闭碍及手太阴肺气的宣发， 所以出现了短气一症， 其短气的表现是以肺气的宣发不力所致，并非肺气不降所导致。 而表闭则是原有表证，虽经发汗，但因药力不足或者方法不当， 而使汗出程度没有达到祛邪的效果，邪气仍旧在表， 卫气闭郁， 所以说“但坐以汗出不彻故也”。
附原文：
第 34 条: 太阳病，桂枝证，医反下之， 利 遂不止， 脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩三两 黄连三两右四味， 以 水八升， 先煮葛 根， 减二升， 内 诸药， 煮取二升，去滓。 分温再服。
第 48 条: 二阳并病， 太阳初得病时， 发其汗， 汗先出 不彻，因转属阳明， 续自 微汗出， 不恶寒。 若太阳病证不 罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。 设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当 解之熏之。 若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当 汗不汗，其人烦躁， 不知痛 处， 乍在腹中， 乍在四肢， 按之不可得，其人短气，但坐以汗出 不彻故也，更发汗则愈。 何以知汗出不彻，以脉涩故知也。