临床工作中，总是会有患者“遭遇”心房颤动（房颤）。一种情况，是入院后行常规心电图检查，意外发现患者存在房颤。另一种情况，是患者突发心悸等不适，行心电图检查发现为房颤心律。
心脏专科以外的临床医生们最担心的，自然是第二种，特别是这种情况存在于有各种诱因时，如全身感染、外科手术、严重肺部疾患等，除了患者本身可能症状明显外，房颤的出现亦可能加重病情。
下面我们就来谈谈此类急性房颤发作的处理流程（第一类患者通常为长期持续房颤，处理方法参见既往文章）。
急性房颤发作的处理宜个体化，依据伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、房颤持续的时间及伴发基础疾病不同而不同。大的原则而言，需分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。对于血流动力学稳定者，又根据复律时机和复律前准备的不同分为持续时间<48小时和≧48小时两类。
血流动力学不稳定者
根据2015年房颤中国专家共识，对血流动力学不稳定的急性房颤发作患者，或房颤伴快速心室率同时合并严重的心绞痛、心肌梗死、心衰等的患者，如无禁忌症，均应即刻予以同步直流电复律。
转复前应先给予普通肝素或低分子量肝素，或新型口服抗凝药抗凝；如需紧急电转复，事先来不及抗凝，则转复后立即予普通肝素或低分子肝素，或新型口服抗凝药抗凝。
转复后进一步抗凝方案同下。
血流动力学稳定者
血流动力学稳定者，其治疗策略需个体化，临床评价包括患者症状严重程度、心室率水平、血栓栓塞风险、既往有无发作及持续时间和转复方式、本次持续时间、发作诱因、有无基础心脏病和心律失常并发症风险等。下面我们从抗凝、复律与心室率控制三个方面来说明，以抗凝策略为重点。
1. 抗凝
在谈抗凝前，我们首先需想到，突发房颤，尤其是首发房颤中，大多是可自行或经药物转复的，因此我们此处所谈的抗凝，与长期抗凝略不同，可以说是“围复律期抗凝”。
另外，无论是中国2015年的房颤专家共识，还是欧洲心脏病学会（ESC）2016年的房颤新指南（对抗凝的推荐更强）都建议：如果为卒中高危患者，即使房颤成功转复，仍建议长期抗凝。所以卒中高危的患者，除非有抗凝禁忌，都应立即开始抗凝并长期持续。需注意的是如果转复前房颤已持续48小时以上，则需有效抗凝3周或行经食道心脏超声排除血栓后方可进行人工复律。
而非卒中高危患者，如CHA2DS2-VASc评分0分者，除非有明确血栓形成的证据，否则肯定是无需长期抗凝的。所以实际上我们需要谈的问题就更局限了，即非卒中高危患者的“围转律期抗凝”。
由于房颤持续48小时以上时，血栓形成的风险大大增高，所以在2015年房颤中国专家共识中的建议是，对房颤持续达48小时或以上的患者，即使卒中低危，也应该遵循复律的“前3后4”原则，即复律前有效抗凝3周以上，复律后继续有效抗凝4周以上（参看本平台2015年3月17日推送的“房颤复律，别忘了“前三后四”）。如果实在不愿意等3周，那么可以在达到有效抗凝的前提下行经食道心脏超声检查，如明确排除血栓，也可行复律。那么如果没抗凝达3周就自动复律了怎么办呢？……没什么办法，前半截满足不了，只能满足后半截了，继续抗凝4周。对于这部分，2016年ESC房颤指南的建议基本一致。
而对于房颤持续不足48小时即转复的卒中低危患者，在2015年的专家共识中，认为若血栓栓塞风险为低危，复律前可以抗凝或不抗凝，复律后无需口服抗凝药。而在2016年新指南的建议中，对抗凝的建议更积极，建议只要存在房颤，即使不足48小时，也应立即开始抗凝，只是不一定要求复律前抗凝3周以上或经食道心脏超声检查（当然如果达到要求是更高的推荐级别，但不太适用于临床），而转复后也同样建议继续抗凝4周。
当然，由于以上建议的证据基本是B级或C级，所以也有专家认为如果房颤24小时内转复，以后多次复查动态心电图没有再发的证据，可以无需抗凝，临床上这样的应用也不少。但对于不是专家的我们，对于没有明显出血风险的患者，不妨仍先按照指南操作。
下面我们给出一个血流动力学稳定的急性房颤发作时简化抗凝流程。
2. 心室率控制
与持续房颤类似，节律控制与单纯心室率控制之争也同样存在，孰优孰劣，没有定论。在急性房颤发作中，关于其优劣的研究更少
临床上，对心室率控制的需求是持续存在的，因为快室率会对患者产生很大影响。急性发作时，房颤心室率多在110次/分以上，如静息状态下达到150次/分以上，往往存在高肾上腺素水平或合并旁路前传。
如果患者症状明显，或是全身疾病状态受快室率影响大，我们通常需要尽快控制心室率缓解症状。若心室率能维持于100次/分以下，患者会感到比较舒适。此时心室率的控制常常需要选用静脉药物，常用药物同样为β-阻滞剂、洋地黄类、二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮等，具体药物使用时机及用法在此不赘述（参看本平台2014年10月14日推送的“房颤“率”的药物控制”）。
当然，如果患者临床情况稳定，心室率快时没有自觉症状，短期内暂时观察也是可以接受的。
3. 复律及时机
血流动力学稳定的急性房颤发作复律的时机并没有随机对照的研究证据，主要是临床经验与专家共识。临床上判断是否复律需根据发作时间、既往有无发作及持续时间、症状严重程度、有无明确诱因、有无易致房颤的心脏结构异常、抗心律失常药物的使用风险、患者本人意愿等。
复律的优点是更快解除患者的痛苦、缩短住院时间，缺点主要是可能无法维持窦律以及抗心律失常药物的不良反应。临床上，对于症状明显的新发房颤，往往还是倾向于给患者创造复律的机会，而对于考虑平素有反复发作可能（如发作时毫无症状）并且有致房颤的基础心脏疾患者，则相对不那么积极。
对复律而言，重要的时间节点是24小时，因为持续24 小时以上，其自发转复窦律的可能性便会明显下降。另外，既往发作的特点也可以提示本次自动转复的可能性。如果是新发房颤，或既往发作多在24小时内自动复律时，本次发作的24小时内可控制心室率并等待其自动转复。如超过24小时仍未转复，可考虑48小时内早期转复。如果既往发作多超过48小时，可考虑在本次发作的48小时内早期转复。如果本次发作已超过48小时，则需详细评估维持窦律的可能性并与患者充分沟通后决定是否转复，如决定转复，仍需在如前述充分抗凝后。
（文中图片来自于网络）