鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是我国常见恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占首位，发病率有明显的地区分布。据估计，世界上80％的鼻咽癌病例发生在我国南方各省。其病变首发于鼻咽黏膜上皮。向上可侵及颅底，向下可转移到颈部淋巴结，临床表现复杂多变，易被患者及医务人员忽略及误诊、漏诊。治疗首选放射治疗，放疗后总的5年生存率目前已超过80％。
一、临床表现
鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、鼻、耳、咽、颅底骨和脑神经等重要组织器官相邻，具有易于在黏膜下向邻近器官直接浸润或淋巴转移的生物学行为，症状及体征变化多样，容易漏诊或误诊，医务人员应高度重视。
（一）颈淋巴结肿大
有40％～80％病人首先以颈淋巴结肿大为首发症状；绝大多数病例首先发现颈深淋巴结上群，即位于乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处的角淋巴结。开始多为一侧，继而发展为双侧，无痛，质地较硬，活动度差，迅速增大及固定。其后，下颌下淋巴结,颈侧中、下段淋巴结亦相继肿大，相互融合成巨大肿块，颈部肿块常被误诊为结核性淋巴结炎或慢性淋巴结炎。前者常生长在胸锁乳突肌中段前缘处，呈串珠状分布。
（二）鼻出血及回吸性血涕
一般来说这是鼻咽癌的早期症状，患者多于晨起时发现回吸至口腔中的鼻腔分泌物带血丝，常误认为呼吸道炎症而不加重视，随肿块增大、溃烂，涕中血量增加。
（三）耳鸣和（或）听力下降
因肿瘤生长于咽鼓管附近，压迫咽鼓管引起单侧耳闷、耳鸣，耳鸣多为间断、低调嗡鸣声。检查时可见鼓膜松弛部充血，紧张部有液平，亦有按渗出性中耳炎治疗而贻误诊断。耳鸣、耳闷是鼻咽癌的早期症状。
（四）鼻塞
肿瘤堵塞后鼻孔，出现鼻塞，开始为一侧，严重时两侧均有鼻塞。在成人这是一种较晚期症状。
（五）头痛
发生率约为57.2％，常发生于肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及三叉神经时。开始时疼痛部位为患侧颞、顶部，为间歇性，随着肿瘤进展，疼痛的程度逐渐加重、范围也逐渐扩大，部位也由间歇变为固定。上颈部淋巴结巨大，由于压力加大，可反射性引起枕部疼痛，易误诊为神经痛。
（六）张口困难
为晚期症状。提示肿瘤累及翼内、翼外肌所致，易误诊为颞颌关节病变。
（七）伸舌偏斜
由同侧舌下神经受累所致。表现为伸舌偏向患侧，可伴有舌肌萎缩。
（八）其他脑神经症状
肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯Ⅴ及Ⅵ脑神经，继而累及Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ脑神经，除头痛外，还可出现面部麻木、下颌偏斜、复视、视物模糊、眼外肌麻痹、上睑下垂等，甚至眼球固定。肿瘤可向后侵入茎突后区引起后组脑神经受损，依次为Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，出现伸舌偏斜，软腭麻痹，吞咽困难、声嘶等。
二、鼻咽癌的扩散与转移
（一）直接蔓延
鼻咽癌好发于咽隐窝和鼻咽顶壁，其次为侧壁、后壁、前壁，但底壁非常少见。肿瘤向下可侵及咽侧壁、后壁、软腭、扁桃体等；向前侵及鼻腔后部、筛窦、上颌窦后壁；向上可侵入颅底、颅内。有些病例甚至在原发灶尚不明显时，就出现颅内结构受损的表现。鼻咽癌入颅主要有三条途径：
（1）直接侵入蝶窦、垂体和视神经，向两侧累及海绵窦；
（2）由破裂孔入颅，引起岩蝶综合征，其中前组颅神经最易受累，依次为Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经，三叉神经又以第二支最易受累；
（3）肿瘤可直接由卵圆孔侵入颅内。向外侵入咽旁间隙、颞下窝、引起张口困难，并可直接经咽鼓管进中耳、外耳。向后外侵入茎突后区引起后组颅神经受累，临床表现为颈静脉孔综合征和Horner综合征。
（二）淋巴道转移
鼻咽癌以淋巴道转移率高、 转移出现早、颈淋巴结转移范围广为特点。据统计：治疗前颈部淋巴结转移率为80％，单侧淋巴结转移占43.3％。
1.咽后淋巴结是鼻咽癌首先累及的淋巴结，主要转移到咽后外侧淋巴结，但临床检查难以发现，常被忽略，CT、MRI检查有助于诊断该处淋巴结受累情况。
2.乳突尖部下方深部的淋巴结也是临床上鼻咽癌首先受累的淋巴结，属于颈内静脉淋巴结上群的一部分，其次为下颌下淋巴结及副神经淋巴结受累。随着病情发展可转移至锁骨上淋巴结，转移淋巴结可融合成团块，淋巴结越大，远处转移率越高，预后越差。
（三）血道转移
鼻咽癌容易发生血道转移，其发生率为20%～30％，尸检鼻咽癌血道转移率为51％～56％。转移部位为骨、肝、肺。骨转移中又以脊椎转移、骨盆转移为多见。转移多发生在放射治疗后3年内。
三、辅助检查
（一）鼻咽镜
这是一种简便、快速、有效的检查方法。应观察鼻咽腔左右是否对称、黏膜有无粗糙、局限性隆起、黏膜苍白等早期鼻咽癌表现。鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁或咽隐窝，肿瘤肉眼观可分为肿块型、菜花型、溃疡型、黏膜下型。鼻咽镜有间接鼻咽镜和电子鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜，均可进行检查。
（二）鼻咽活检
鼻咽纤维镜下经鼻鼻咽腔内活组织检查是鼻咽癌的确诊依据。但在没有鼻咽纤维镜的单位可以考虑间接鼻镜下活检，具体操作：1％地卡因喷于咽部、鼻咽部作表面黏膜麻醉，共3次，然后让患者用直角压舌板自行压舌。检查者左手持鼻咽镜，右手持活检钳，咬取鼻咽部肿瘤组织。动作应准确而敏捷，力争一次成功。因反复活检不但增加病员痛苦，且因出血而掩盖肿瘤组织，造成定位困难，肿瘤巨大伴有张口困难者也可经鼻活检。
（三）影像学检查
1.CT CT扫描的密度分辨率较高，采用薄层扫描不仅可以观察鼻咽部表层结构及咽隐窝的形态，还可以观察鼻咽周围深层软组织有无侵犯，特别是颈动脉鞘区有无受累。有利于临床分期，准确设计照射野、了解治疗效果，有利于长期随访观察。
（1）检查方法：轴位扫描，扫描层面平行眶耳线或头略伸，使扫描层面与眶耳线成10°～15°角。采用3～5 mm层厚，患者平稳呼吸。有条件最好再做冠状位扫描，可省去平扫，直接增强，每层均须软组织窗位和骨窗位。
（2）鼻咽癌的CT表现：鼻咽癌的早期诊断困难，小的黏膜下肿瘤不能为窥镜查出，但CT可见鼻咽局部小的软组织隆起可帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断(也有报道CT扫描未发现异常而鼻咽镜检发现病灶，故两者不可偏废)。肿块较大时可见咽隐窝变平、隆起、咽后壁软组织肿胀、密度增高、厚度增加、边界模糊，使中线部三角形或条状低密度脂肪间隙变形、移位、消失，两侧咽侧壁不对称，累及侧壁时咽旁间隙则变模糊。茎突内侧软组织受侵，表现为密度增高、宽度增加，颈内动、静脉显示不清，呈一片密度较高且均匀的阴影。咽顶部软组织受累时，原有小点状及条状低密度结构消失，呈一片均匀密度较高的影像。咽旁间隙受累时可表现为三角形低密度区相应移位、变形、狭窄，有的呈向外凸的弧形，重者完全消失，两侧表现可不对称。侵及鼻腔则显示后鼻孔的软组织肿块。翼腭窝受累表现为翼内外肌肿大，肌间脂肪垫模糊、消失。翼内外骨板破坏，上颌窦受侵犯则颞肌间脂肪界面消失，上颌窦后壁骨质变薄、骨壁破坏。肿瘤侵及眼眶，表现为球后软组织块影。侵犯蝶窦，可见蝶窦和斜坡骨坏死，颅底侵犯也可见大片骨破坏或增生，并可侵入颅内，在相应部位出现肿块影，此时冠状位直接增强CT扫描效果更好。
2.MRI检查 对鼻咽肿瘤侵及颅内，特别是海绵窦区域，不用造影剂，MRI亦能提供确切的依据，因为海绵窦内的颈内动脉所在MRI扫描中所显示的无信号黑色影像非常清楚，根据双侧颈内动脉的形态，粗细和行径对照观察，可得出可靠的诊断。MRI显示转移性淋巴结较CT清楚，转移性淋巴结在Ｔ1加权像呈低信号，Ｔ2加权像呈高信号，与邻近的肌肉有明显的对比。
放疗后纤维化改变在T1W1和T2W2多显示为低或稍低信号强度；肿瘤在T1W1上多显示低信号强度，但与纤维化有一定重叠；在T2W2上肿瘤信号强度明显增强，与纤维化区别最明显，有利于鉴别诊断，但肿瘤的信号强度变化缺乏特异性，放疗后水肿和炎症可有类似表现，应注意鉴别。
由于CT和MRI的诸多优越性，两者已取代了常规X线，成为鼻咽癌临床分期的主要依据。与CT比较，MRI的优点是：①MRI的软组织分辨力高，其显示的鼻咽癌境界较清晰；②MRI的骨皮质分辨力虽不及CT，但MRI能及时发现颅底骨的骨髓受累；③MRI不需注射造影剂增强，就能确切显示颅内受侵，尤其小脑桥脑角受累；④MRI的T2加权像能区别鼻腔、鼻窦内的肿瘤与炎症（包括黏膜增厚及积液）；⑤在MRI的T2 加权像上鼻咽肿瘤、淋巴结、肌肉、血管的信号都不相同，故易于区分颈淋巴结与血管、肌肉，易于诊断咽后淋巴结转移，也能揭示颈动脉鞘区受累的原因；⑥MRI能显示三叉神经及其分支的受累增粗；⑦增强的MRI能显示硬脑膜（多见于斜坡后）受侵增厚；⑧MRI能同时提供直接的轴、冠、矢状位像，便于互相参照印证。
至于无临床特征的咽旁间隙、鼻窦、颅底骨、脑实质、硬脑膜等部位的受侵和咽后淋巴结的转移更必须依赖MRI或CT诊断。由于MRI以上的优势，诊断鼻咽癌影像学首选MRI检查。对于不能行MRI检查的患者推荐CT检查。
（四）免疫血清学检查
1.EBV抗体：曾毅等（1979）对123 037名健康人进行临床前瞻性观察研究，4年的随访中发现59例鼻咽癌，认为VCA-IgA抗体可先于鼻咽癌确诊前4～6个月出现，故提出：①VCA-IgA滴度≥1∶40； ②在VCA-IgA、EA-IgA、和DNA酶三项检测中有两项阳性；③任何一项指标持续阳性均应视为高危人群，应反复、仔细检查鼻咽部，必要时在咽隐窝及顶后壁“盲目”活检。 对颈部转移性癌，免疫血清学检查有助于寻找原发灶，张有望（1976）对69例原发灶不明颈部转移癌患者检测VCA-IgA抗体，抗体滴度1∶20以上52例，证实鼻咽癌37例，占71.9％。
2．EBV-DNA：研究表明，检测患者EBV-DNA的表达水平对鼻咽癌筛查、早期诊断、预测复发、转移等方面均有重要临床价值和意义。临床上通常以血浆EBV-DNA≥500copies/ml为阳性。血浆样本EBV-DNA分析有助于早期无症状鼻咽癌的筛查。治疗后如果鼻咽癌患者EBV-DNA升高往往提示肿瘤进展，并且早于影像学检查。外周血EB病毒DNA检测对判断局部复发或残留优于MRI检查。另外，Guo等（2018）等研究表明应将EBV-DNA拷贝数纳入TNM分期系统，以评估EBV相关的鼻咽癌患者。
四、诊断
早期发现，早期诊断，对提高鼻咽癌的疗效十分重要。鼻咽癌的诊断有一定的困难，这是由于鼻咽部位置隐蔽、深在，鼻咽癌的早期症状不明显也无特殊性，容易被患者忽略，医务人员漏诊及误诊较多，因此，在临床工作中，必须认真询问病史和症状，仔细检查是否有肿瘤侵及耳、鼻、眼部、颅底及颅神经的相应表现，是否已有淋巴结转移及远处转移存在。
仔细检查鼻咽腔及颈部，是防止误诊和漏诊的重要措施，凡是有单侧头痛、单侧耳部症状及鼻部症状，持续2周以上须详细检查鼻咽腔。必要时密切随访，反复检查鼻咽腔。
1. 常规检查：
（1）头颈部检查、鼻咽纤维喉镜检查、原发部位活检。
（2）血常规，血型，出、凝血时间。
（3）尿常规。
（4）生化常规、肝炎十项、USR(梅毒) 和HIV 抗体。
（5）EB 病毒血清学检查：VCA/IgA 、EA/IgA 、DNA 酶抗体和EBV-DNA 拷贝数。
（6）鼻咽+颈部MRI （平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT 扫描。
（7）B 超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。
（8）肺部CT。
（9）心电图。
（10）全身骨扫描。
（11）放疗前口腔处理。
（12）KPS评分。
2. 选择性检查项目：
（1）颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。
对多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。
（2）对有可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT 等。
（3）粪常规。
（4）N3 患者做纵隔CT 扫描。
五、鉴别诊断
（一）鼻咽部肿块：
1.鼻咽增殖体 鼻咽顶前中央形成几条纵形嵴状隆起，色泽与正常黏膜一样红润，有时表面增生形成结节，明显者可形成肉芽样结节。当结节的体积较大，或表面黏膜有溃烂，应考虑为癌变。
2.鼻咽结核 少见，但近年有上升趋势，表现为顶部黏膜肉芽样隆起，苍白，表面有高低不平之鼠咬样改变，患者常伴有其他脏器活动性结核，如扁桃体结核、喉结核、肺结核等，活检可明确诊断，亦有结核伴有肿瘤者。
3.鼻咽脊索瘤 为胚胎脊索残余组织恶变而成。好发于斜坡和骶尾部。肿块多含黏液及伴瘤内较多钙化。颈部淋巴结转移罕见，病理检查为惟一鉴别的方法。
4.鼻咽纤维血管瘤 常见于15～25岁男性青年，瘤中含有多量血管，容易出血，鼻咽镜下可见表面光滑圆形或呈大结节状肿块，表面可见血管纹，手指触诊质韧而易出血，一般不做活检，必要时可从鼻腔取材，以便填塞出血。
5.鼻咽坏死性肉芽肿 目前认为其多为恶性淋巴瘤（外周T细胞淋巴瘤）。常伴有发热、恶臭，检查时发现鼻腔、鼻咽、口腔多部位黏膜溃烂，鼻中隔、硬腭软骨、骨质破坏，表面附有多量污秽之白色伪膜，而鼻咽癌无此表现。本病很少出现颅底骨破坏及颈淋巴结肿大。
（二）颈部肿块
伴有颈部转移的鼻咽癌误诊率很高，即使局部穿刺，也会由于穿刺至转移淋巴结液化坏死区，未发现癌细胞而延误诊断，所以对因颈部肿块就诊的患者应详细询问鼻咽癌可能出现的症状，避免误诊。
1.颈部淋巴结炎 急性炎症有红、肿、热、痛的表现，同时并有急性炎症病灶，容易鉴别，慢性炎症常伴有咽炎、慢性扁桃体炎、龋齿，肿大的淋巴结较光滑，活动，体积一般不很大，抗炎治疗可缩小或消失，若缩小的淋巴结又再次迅速增大，应仔细检查鼻咽部。
2.颈淋巴结结核 以颈部肿块就诊的患者，常被诊断为颈淋巴结结核而延误治疗。颈淋巴结结核多同时累及颈深、浅组淋巴结，胸锁乳突肌后缘肿大的淋巴结呈串珠样改变。穿刺抽出干酪样物质时可诊断为结核，但应警惕颈淋巴结结核与转移癌同时存在。
3.颈部淋巴结其他转移癌 寻找原发灶的方法有：①根据颈部淋巴结转移部位和淋巴引流的解剖关系追查原发肿瘤。 ②根据颈淋巴结转移灶的病理组织类型来判断。
4.恶性淋巴瘤 病程较短，发病较急，年轻患者较多，颈淋巴结肿大迅速，常为双侧性，常伴有腋窝、腹股沟淋巴结肿大，淋巴结质地较软，有弹性感，确诊依据为淋巴结切除病理检查。
六、临床分期
美国癌症联合委员会（AJCC）鼻咽癌TNM分期（第8版，2017年）
原发肿瘤（T）
Tx原发肿瘤无法评估
T0未发现肿瘤，但有EBV阳性且有颈部转移淋巴结
Tis原位癌
T1肿瘤局限于鼻咽，或侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯
T2肿瘤侵犯咽旁间隙，和/或邻近软组织侵犯（翼内肌、翼外肌、椎前肌）
T3肿瘤侵犯颅底骨质结构，翼状结构，和/或鼻旁窦
T4肿瘤侵犯至颅内，有颅神经、下咽、眼眶、腮腺受累，和/或有超过翼外肌外侧缘的广泛软组织侵犯
区域淋巴结（N）
NX无法评估区域淋巴结
N0无区域淋巴结转移
N1颈部淋巴结单侧转移和/或咽后淋巴结单侧或双侧转移，最大径≤6cm，位于环状软骨下缘上方
N2颈部淋巴结双侧转移，最大径≤6cm，位于环状软骨下缘上方
N3颈部淋巴结单侧或双侧转移，最大径>6cm，和/或扩展至环状软骨下缘下方
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
解剖分期/预后分组
0期 TisN0M0
I 期 T1N0M0
II期 T0，T1N1M0、T2N0，N1M0
III期 T0~T2N2M0、T3N0~N2M0
IVA期 T4N0~N2M0、任何TN3M0
IVB期 任何T、任何N、 M1
七、病理分类
常规鼻咽活检组织送病理检查（必要时行免疫组化检测）。WHO鼻咽癌组织学分类为：角化性鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma, or Keratinizing squamous cell carcinoma）和非角化性癌（Non-keratinizing carcinoma ）两大类, 其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化性癌（Differentiated non-keratinizing carcinoma）和未分化型非角化性癌，或鼻咽型未分化癌（Undifferentiated carcinoma, or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type ）。
八、治疗
目前主要治疗方法有放疗、化疗、手术、中医药治疗、基因治疗等治疗方法，其中放疗是首选的治疗方法。下面分别对这些方法进行介绍：
1 放疗
放疗是无远处转移鼻咽癌首选和主要的治疗方法。单纯放疗对早期鼻咽癌有良好的控制，
无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗。
（1）放射治疗靶区：
靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。
①原发灶区：指影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。
②亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2 个颈区。
③受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。
（2）综合治疗原则：（以鼻咽癌TNM分期（AJCC第8版）为依据）
①T1-2N0-1M0 ：单纯外照射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗。单纯外照射治疗：鼻咽总剂量66～70Gy/6.5～7 周。颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周；颈淋巴结阴性者预防剂量50～56Gy/5～5.5 周。外照射+后装：外照射56～60Gy 后，再给予鼻咽腔内照射2～3 次，每周三次，每次5Gy。其中N1 患者可酌情考虑配合化疗。
②T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 ：以外照射治疗为主，配合以同步放化疗为主的综合治疗。化疗首选含顺铂或卡铂的方案。
远处转移患者：
（1）入组临床试验为首选。
（2）选用以化疗为主的多学科综合治疗。
（3）骨转移局部病灶可行局部姑息放疗。
（4）其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、X刀、外照射等治疗或其他姑息性治疗方法。
未控或复发患者
（1）根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、X刀、三维适形放疗、IMRT、手术切除或射频消融治疗。并视病病情可考虑配合化疗。
（2）鼻咽局部复发者，可给予二程放疗。根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手术治疗等。肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同步放化疗。
（3）根治性放疗后颈部淋巴结残留, 观察3 个月仍不消失者，建议手术治疗。
（4）放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案。
下面重点介绍两种新的放疗方法。
1.1三维适形放疗
20世纪末和21世纪初，三维适形放疗（3dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）应用于鼻咽癌的治疗，3DCRT的优势在于通过共面或非共面多野照射，给予病变（靶区）更高剂量的适形分布，从而提高病变（靶区）的剂量，减少对正常组织及重要器官的照射剂量，提高治疗增益比[1]。但是，由于目前临床治疗仍主要应用于后程三维适形照射，优点是先给予常规面颈野照射，可使亚临床病灶不易遗漏，缺点是正常组织及重要器官的照射剂量虽然比常规、传统照射方法减少，但仍受到相当高的剂量照射。因此，如何更好地优化3DCRT和常规放疗结合应用于鼻咽癌的治疗，有待临床进一步研究。3DCRT是采用非调强的正向设计和实施计划，在鼻咽癌的照射中优势比不上调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）。尽管如此，3DCRT优势仍较常规照射好，更符合现代放疗的要求，靶区的适形分布、靶体积的照射剂量、对周围正常组织及重要器官的保护要优于常规照射。
1.2 调强适形放疗（IMRT）
IMRT的临床应用始于20世纪90年代中后期，是放疗技术上的一个重要革新。IMRT采用的是逆向设计和实施计划，是传统正向设计过程的颠倒，设计者根据治疗要求确定剂量分布，然后通过逆向治疗计划计算出治疗的各种参数，从而得到一个治疗方案。IMRT可通过物理补偿器、静或动态多叶光栅等特殊的工具调节放射线的剂量强度，补偿射野半影的影响，使靶区外剂量锐减，因此可以更好地保护周围正常组织和敏感器官。多个剂量学研究已经证实IMRT较二维放疗（2 dimensional radiation therapy,2 DRT）、3 DCRT具有更佳的剂量学优势[2]。IMRT的另一个优势在于它的放射生物学效应。在同一次治疗IMRT可以给予不同区域不同剂量照射。在给予预防区传统剂量照射时给予肿瘤区更高剂量照射，即同步加速放疗（simultaneousmodulated accelerated radiotherapy,SMART），以获得更佳的放射生物学效应。由于鼻咽癌解剖位置的特殊性，鼻咽癌放疗应选择IMRT，IMRT可以明显提高鼻咽癌的局部控制率。
2 化疗
化疗可抑制照射野以外的肿瘤病灶尤其是微小转移灶肿瘤细胞生长，与放疗还具有协同治疗作用。化疗的运用策略包括诱导化疗、同时期放化疗、辅助化疗及这几种方法的综合运用。下面重点介绍同期化疗和诱导化疗:
2.1 同期化疗
目前较为公认的观点是，对于临床早期鼻咽癌采用单纯放疗疗效较好，而局部晚期的患者采用同期化疗较单纯放疗可以更大程度地改善局部控制率和生存率，成为标准治疗模式，顺铂（DDP）仍是作用较肯定的药物。1998年，Intergroup study 009试验首先报道了对于晚期鼻咽癌患者，采用3周期DDP 同期放、化疗加3个周期（5－FU 加DDP）辅助化疗组的3年总生存率较单纯放疗组提高了31%（分别为78%和47%）[3]。针对亚洲人群的来自香港地区的NPC9901 [4] 实验报道了1999-2004年间348例患者中65%完成了所有6个周期的化疗。同期放化疗组与单纯放疗组相比，3年无失败生存率及局部区域控制率均有明显提高，分别为72%、62%和92%、82%。但同步放、化疗在提高生存率的同时，并发症的发生率也明显升高。NPC9901实验报道同步放、化疗组不仅急性反应增加（84%、53%，p<0.01），晚期毒性反应也明显增加，表现为耳毒性（14%、8%）、周围神经毒性（2%、0）、内分泌功能障碍（4%、1%），毒性反应主要为3级。但由于目前报道的同步放、化疗研究的放疗技术仍为常规照射，由于IMRT较常规放疗毒性下降，应用IMRT的同步放、化疗方案是否有更好的耐受性有待进一步研究。基于此，同期放、化疗研究仍是今后的热点。
2.2 诱导化疗
诱导化疗是放疗前使用的化疗。传统的观点认为2个疗程的PF（DDP加5－FU）诱导化疗被广泛接受，近年由于多西紫杉醇（TAX）的加入，TPF(TAX加DDP加5－FU)方案诱导化疗治疗头颈部癌取得了较PF方案更高的近期与远期疗效，使其成为目前NCCN指南推荐的晚期头颈部癌诱导化疗的一线方案。纵观近5年来国际上报道的头颈肿瘤Ⅲ期临床试验，其中有2项涉及到TPF方案的诱导化疗。TAX323和TAX324 [5 ]2项Ⅲ期临床试验，主要是针对局部晚期恶性头颈肿瘤诱导化疗，均显示了TPF方案生存方面的明显优势，不良反应主要为中性粒细胞毒性。
3 手术
鼻咽癌的临床手术治疗应用已有较长时期，疗效较为显著，鼻咽癌5 年局部和区域控制率已经达到81.7%～85.0%，5 年生存率为75%[6]。
鼻咽癌颈部残留或复发手术适应证为[7]：①原发病灶已控制；②根治性放疗后3 个月颈部淋巴结残留者；③放疗后颈部淋巴结复发且有病理证实者；④颈总动脉未有侵犯；⑤无远处转移；⑥无手术禁忌证。郭筠芳等[8]研究指出原发于鼻咽顶前壁的巨大I 期鼻咽癌首选手术治疗， 近期疗效好，可以避免放疗副反应。武林旺等[9]应用超级伽玛刀治疗鼻咽癌患者57 例，结果治疗有效率达94.73%。
4 中医药治疗
中医药治疗鼻咽癌的机制包括诱导癌细胞凋亡、抑制细胞增殖、诱导癌细胞分化和调节细胞内信号转导等，诱导细胞凋亡仍是大多数中药抗鼻咽癌的共同途径[10]。
4.1 中医病机
鼻咽癌属中医学的“失荣”、“上石疽”、“恶核”、鼻渊”等范畴, 多数古代医家认识到鼻咽癌发生的原因是正气亏虚, 肝郁化火、结痰、生癖是基本病机特点, 其中火毒痰癖“虚”是其病机的关键。
4.2 辨证论治
临床上, 各个医家对鼻咽癌放疗后表现的病因病机认识不同, 临床分型及治法也不尽一致, 但辨证施治原则相近, 结果均显示中医药辨证治疗减轻了鼻咽癌放射治疗的并发症。
5 基因治疗
基因技术治疗鼻咽癌包括有抑癌基因疗法、免疫基因疗法、自杀基因疗法、多耐药基因疗法、促凋亡基因疗法及其他基因疗法。下面给予介绍：
5.1 抑癌基因疗法
抑癌基因是一类调控细胞生长抑制肿瘤表型表达的基因，正常情况下起控制细胞生长和增殖的作用，当其不能表达，或者当其产物失去活性时，可导致细胞癌变。目前与鼻咽癌放疗敏感性的相关研究主要有p53、p15、p16 等基因。抑癌基因p53是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的基因，被认为是“细胞卫士”，在细胞周期调控、细胞凋亡和抑制肿瘤细胞增殖中起重要调节作用。目前的研究认为，肿瘤细胞对于放疗的敏感性依赖于其在细胞周期中的位置，G1期有一定的抵抗性，S 期最低，G1 /S 边界及G2 /M 敏感性最高。抑癌基因p15 是细胞周期的一种负性调控因子，可阻止细胞从G1期进入S 期，抑制细胞无限增殖，防止细胞增殖失控向肿瘤性增生转化[11]。p16 基因是一种重要抑癌基因，参与调控细胞周期其编码的抑癌蛋白p16 蛋白是细胞周期素依赖性激酶4 的抑制因子，能阻止细进入S 期。p16 抑癌基因的缺失可能是导致放射抵抗和放、化疗高失败率的原因[12]。
5.2 免疫基因疗法
免疫调节治疗是通过增强肿瘤细胞的免疫原性及机体的抗肿瘤免疫反应，以达到治疗肿瘤的目的。目前相关疗法主要有白细胞介素2 ( interleukin-2， IL-2) 、IL-12、EB 病毒膜潜伏蛋白1等。细胞因子基因治疗能够提高机体的免疫功能。IL-2 又称为T 细胞生长因子，可促进T 淋巴细胞增殖与分化，诱导具有细胞毒样活力的*伤杀**细胞，诱导及增强*伤杀**性T 细胞/单核细胞、巨噬细胞的活力等。IL-12即自然*伤杀**细胞刺激因子，能促进T 细胞和自然*伤杀**细胞的增殖和*伤杀**作用及产生干扰素，故有较强的抗肿瘤活性。。刘世喜等[13]通过头颈部鳞状细胞癌的动物实验发现， IL-2 基因和IL-12 基因治疗可提高肿瘤局部和机体全身的抗肿瘤免疫应答，加强放疗的抗肿瘤效应。
EB 病毒在一些肿瘤的发生、发展中起重要作用，是鼻咽癌的病因之一，其编码的潜伏膜蛋白1 在EB 病毒的转化致瘤机制中的作用尤其重要，能促进细胞增殖，抑制细胞分化。陈燕等[14]用鼻咽癌细胞株CNE1 转染EB 病毒潜伏膜蛋白1 后发现其放射敏感性显著增高。
5.3 自杀基因疗法
自杀基因疗法又被称为基因介导的酶解药物前体疗法，主要通过将外源性的自杀基因转导入肿瘤细胞，基因表达产物可将无毒的前体药物转化为有毒的物质，从而引起肿瘤细胞死亡。目前研究较多的有重组腺病毒胸苷激酶/丙氧鸟苷( pAdKDR-tk /GCV) 自杀基因系统、胞嘧啶脱氨基酶基因( cytosine deaminase，CD) /氟胞嘧啶系统、yCDglyTK 基因、缺氧诱导因子1 ( hypoxia-induciblefactor-1，HIF-1 等) 。pAdKDR-tk /GCV 是腺病毒介导的以血管内皮生长因子受体为启动子、单纯疱疹病毒胸苷激酶系统结合丙氧鸟苷的自杀基因系统，其能在肿瘤靶细胞中高度聚集并表达，重组腺病毒表达的含激酶插入域的受体能与血管内皮生长因子结合而阻断含激酶插入域的受体的信号转导，从而*伤杀**靶细胞使肿瘤缺血而死亡。Qiu 等[15]将pAdKDR-tk /GCV 系统转入裸鼠体内，同时辅以局部放疗，结果显示，基因治疗联合放疗肿瘤抑瘤率较单一放疗或基因治疗组均有明显提高。
胞嘧啶脱氨基酶基因( CD 基因) 存在于许多细菌和真菌中，氟胞嘧啶在微生物体内被CD 代谢成氟尿嘧啶而发挥抗肿瘤作用，氟尿嘧啶既可以直接*伤杀**鼻咽癌细胞，又可以增加肿瘤对放射治疗的敏感性[16]。yCDglyTK 能使肿瘤对电离辐射的敏感性增加，已有研究显示放射治疗联合CDglyTK/GCV + 氟尿嘧啶对鼻咽癌的*伤杀**作用较单独放疗和自杀基因治疗效果更好，基因治疗和放疗具有协同作用，yC-DglyTK 的强抗肿瘤作用可使其成为抗肿瘤治疗新的自杀基因[17]。
HIF-1 存在于大部分人体组织内，是目前反映肿瘤缺氧情况的潜在内源标志物。抑制放疗后HIF-1的活化可使肿瘤对放疗的敏感性增强[18]。
5.4 多耐药基因
多耐药基因1 ( multidrug resistance1，Mdr1) 编码磷酸糖蛋白P-gp，它的过度表达是产生放、化疗多药耐药的重要机制。任庆兰等[19]对Mdr1 反义寡核苷酸与鼻咽癌放射敏感性的研究显示，Mdr1 反义寡核苷酸抑制了Mdr1 基因的表达而使人鼻咽癌CNE1 细胞对放射线的抵抗性下降。
5.5 促凋亡基因
主要有Bcl-2 基因、PCNA、细胞增殖指数Ki-67、caspase-3、survivin 基因、酪氨酸激酶( endothelial /epithelial tyrosine kinase，Etk) 、蛋白激酶CK2 等。
6 小结
目前鼻咽癌治疗多以放疗和化疗为主，辅以手术和其他疗法。但缺乏统一的治疗方案。因此，探求规范统一的治疗方案是当前鼻咽癌临床的首要任务，以最佳的治疗手段应用于临床。
7 治疗中复查项目：
（1）治疗中常规检查：
①鼻咽、头颈部检查。
②EBV-DNA 拷贝数检测
③血常规。
④肝肾功能。
⑤肺部CT。
⑥B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。
（2）治疗中选择性检查：鼻咽、颈或可疑部位影像学检查。
九、放射反应及处理
放射治疗其射线能杀灭肿瘤亦能*伤杀**被照射的正常组织，随着放射总量的不断累积会不断出现全身和局部的放射反应。鼻咽癌的放射反应大多数病人均能耐受，给予对症处理不必中断治疗，只有极少数年老体弱、病情较晚的患者或合并化疗者、放射范围较大，可出现明显的急性反应，需暂停放疗，给予对症处理、支持治疗，促进恢复后再继续放疗。
放射治疗过程中出现的急性反应包括：
1.口干 面颈野包括了全部腮腺组织，照射1～2次后，患者即感腮腺区肿胀、疼痛，张口困难，这是腮腺局部充血、水肿、阻塞腮腺导管，涎腺排泄不畅淤积所致，此为腮腺急性反应，症状轻者不必特殊处理，患者注意口腔卫生，朵贝尔液或口泰含液漱口，症状可逐渐消失。但随着放疗的进行，口干进一步加重，不能进食、需用汤水送饭，照射后腮腺功能受到明显破坏，一般来说患者放疗后一年部分口干略有好转，近年来人们在研制腮腺保护剂，效果不明显。
2.口腔、口咽黏膜急性放射反应 面颈联合野放疗 20～30 Gy即出现咽干痛，下咽困难，随着放射剂量递增，症状不断加重，检查时可见鼻咽、口腔颊黏膜、口咽黏膜尤其是软腭、腭弓、咽后壁区域充血、糜烂、大片白色伪膜形成，多数病人可以耐受，不需中断放疗，给予大量维生素C、复合维生素B、维生素E、高蛋白饮食，注意口腔卫生，待放疗缩野后反应逐渐减轻，放疗结束前大多数病人口腔反应消失，少数病人反应特别严重，难以进食甚至伴有脓性分泌物、发热等，可给予补液、加强支持治疗，配合使用抗生素、激素，减轻急性反应，以保证放疗的顺利进行。
3.放射性皮肤反应 常规X线或电子线照射时，由于皮肤量最大，反应较明显，剂量在30～40 Gy左右即出现湿性皮肤反应（表皮肿胀浮起、水泡、溃破），一旦出现明显的湿性皮肤反应，应暂停放疗，保持局部皮肤干燥、清洁，外用氢地油、金因肽等药，忌用凡士林软膏或湿敷，以及酒精、碘酒、红汞、胶布等。钴-60或高能X线照射时表面剂量低、很少出现湿性皮肤反应，但目前由于多采用面罩固定技术，因此皮肤的剂量相应增加，放疗过程中也有可能出现湿性皮肤反应。但常见的皮肤反应为色素沉着、脱发，而且放射后期皮下纤维化反应明显，表现为皮肤弹性差，皮下软组织变硬。
十、随访
1. 时间安排：
临床随访复查根据肿瘤消退情况，要求1-3 个月复查一次；肿瘤全消的病例，通常在治疗后的1-2年内，每3个月复查1次，第3-5年，每半年复查1次，5年以后每年复查1次。
2. 随访内容：
（1）常规检查：常规鼻咽、头颈部检查；EBV-DNA 拷贝数检测；腹部B 超、肺部CT 3-6个月复查一次，全身骨ECT每年复查一次。
（2）放疗结束后3 个月必须复查MRI ，以后每半年-1年复查一次MRI 。
（3）参考检查：鼻咽内镜检查、EB 病毒血清学检测、CT、ECT、听力检查、垂体激素水平检测等。
（4）随访记录：
①肿瘤消退情况：消退时间，如有残留，记录部位、有关检查结果、处理方法。
②复发情况：复发部位、时间、检查与处理手段、结果。
③远处转移情况：部位、时间、检查与处理手段、结果。
④并发症与后遗症：放射性脑脊髓病、放射性耳损伤、骨坏死、皮肤粘膜损伤、张口困难、继发癌等。
⑤生存时间：每次随访时间，死亡时间，死因。
⑥其它重要的临床表现。
十一、鼻咽癌治疗后的护理
饮食指导
Ø 多进食鱼、鸡、蛋、奶、豆制品及新鲜蔬菜、水果，尽量多吃蒸、炖的食物，少吃油炸、腌制、辛辣及刺激性的食物,禁烟、酒。
Ø 出现口腔粘膜溃疡、咽喉疼痛时,饮食以清淡、易吞咽、消化为主。
Ø 出现血象低时,选用花生、红枣、桂圆、枸杞等。如花生米炖排骨、 红枣小米粥、桂圆枸杞粥等。
心理指导
正确对待疾病,保持乐观情绪和积极治疗,坚持完成化疗疗程,取得好的治疗效果。
日常护理指导
1.鼻粘膜干燥时可给复方薄荷油滴鼻,口干时鼓励多饮水,可用参须等中药泡水服。不用手挖耳、鼻部。
2.鼻腔及鼻咽部有少量出血行鼻腔填塞后避免咳嗽、打喷嚏,想咳嗽、打喷嚏时可做深呼吸,用舌尖顶上腭等动作来进行克制,双鼻腔堵塞后,可经口呼吸,嘴唇外盖湿润的纱布, 预防粘膜干燥；鼻咽大出血时保持情绪稳定,立即平卧,头偏向一侧,吐出或除去口腔积血,防止窒息,做好口腔护理。
3.注意口腔卫生，饭前、饭后、晨起、睡前均用淡温热盐开水或朵贝氏液漱口,保持口腔清洁,口腔粘膜有溃疡、疼痛时遵医嘱涂擦药物,口唇干燥时可涂石腊油。
4.化疗期间注意保护血管，注射部位禁热敷，饮水3000ML左右，用温热盐开水漱口，保持口腔清洁，饮水以白天为主，防止夜间排尿次数增多影响休息。
功能锻炼
放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，从而导致张口困难，对患者日后生活造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼
锻炼步骤
Ø 漱口：每天进食后用温茶水(温开水或淡盐水)漱口，鼓颊与吮吸动作交替结合，充分含漱1-3分钟，保持口腔清洁。
Ø 漱口：每天进食后用温茶水(温开水或淡盐水)漱口，鼓颊与吮吸动作交替结合，充分含漱1-3分钟，保持口腔清洁。
Ø 叩齿：上下牙齿轻轻叩打(或咬牙)，2-3次/天100下/次，最后用舌尖舔牙周3-5圈结束。可坚固牙齿，充分锻炼咀嚼肌，预防其纤维化。
Ø 鼓腮：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将双手大拇指放在颞颌关节，顺时针做一个八拍，张口换气，然后逆时针做一个八拍，如此反复，八个八拍/次，2次/天。可以预防颞颌关节及其周围肌肉坐直的纤维化而引起的张口困难。
Ø 咽津：做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液腺分泌，湿润咽喉部，减轻口舌干燥，并能运动舌头及颊部的肌肉，防止口腔功能退化。
Ø 张*活口**动：张口至最大限度维持5秒再闭合嘴唇，5分钟/次，3次/天。
出院指导
1.加强体育锻炼,增强体质,每天练习张*活口**动3次,防止张口困难。
2.保持照射区皮肤洁净、不宜晒太阳、热敷、理疗、按摩、针灸及酒精、碘酒、膏药等外用。不能用手撕脱照射区皮肤。
3.定期复查，放疗后2—4个月复查一次,然后每半年到一年复查一次,如出现异常如头痛、呕吐、视力或听力下降等及时就诊。
5.保持口腔卫生习惯,放疗后1—2年内勿拔牙,3—5年分批拔龋齿,拔牙前消炎3—7天（遵医嘱执行）。
总之，鼻咽癌是一种可治疗的癌症，但早期诊断和治疗至关重要。如果您或您认识的人有鼻咽癌的疑虑或症状，应尽早咨询医疗专业人员以获得适当的评估和治疗。