说起“贵族病”，不知道大家会想到什么？糖尿病？高血压？心脏病？今天奇点糕要说的是一个真正的贵族病——曾经在欧洲贵族间流行的血友病。
血友病是一种凝血因子缺陷疾病。血液凝固不了，那后果可是十分可怕的。一点小磕小碰就流血不止，如果出血部位特殊，比如颅内出血，那就更麻烦了。
去年，缺乏IX因子（F IX）的血友病B已经可以通过基因疗法治愈了[1]。血友病A的基因治疗也有了很大进展[2]。不过，一方面基因治疗的长期安全性和效果稳定性还需要进一步评估，另一方面，还有30-40%的人有基因治疗所用的载体——腺相关病毒的中和性抗体，没法进行基因治疗[1]。
近日，治疗血友病的单抗emicizumab，在没产生因子VIII（F VIII）抗体的血友病A患者中，也通过了3期临床试验，出血事件减少了95%以上！文章发表在《新英格兰医学杂志》上[3]。
人体内的凝血是通过一系列的级联酶促反应启动的，分为内源性和外源性两条途径。而血友病A和B所缺乏的F VIII和F IX，恰恰在两种途径交汇的地方。这两种凝血因子缺乏了后，内源性途径完全断了，外源性凝血也只能走旁路途径，靠活化的VII因子（FVIIa）去直接激活X因子（F X）了。
本着缺啥补啥的原则，目前治疗血友病主要还是靠替代疗法。最初使用的就是从血浆中分离得到的冷沉淀。不过血液制品的输注势必会伴随着传染病的问题。
给自己静脉注射VIII因子的男孩
使用重组F VIII倒是可以完全避免血液制品带来的传染病，可是F VIII的生物半衰期也太短了，只有12小时左右。虽可以通过聚乙二醇化等方法延长F VIII的半衰期，但提升也很有限[4]。另一方面，F VIII的皮下注射利用度也不好，必须得静脉注射[5]。这也使得血友病患者想要使用F VIII来预防出血，就需要频繁的静脉注射，实在是不方便。
这还没完。使用F VIII治疗的患者中，还有30%会对外来的F VIII产生中和性抗体。这下好了，F VIII一打进去就被中和了。这些患者，要么使用血浆中分离得到的凝血酶原复合物，要么使用半衰期比F VIII还短的活化的F VIIa，要么大剂量的用F VIII[6]。治疗成本一下就上去了[7]。
还有没有别的方法呢？这就得从F VIII的功能说起了。
F VIII的作用是活化后把F X和F IXa连在一起，促进F IXa对F X的激活。日本的研究人员Takehisa Kitazawa发现，F VIIIa上，F X和F IXa的结合位点之间的距离，与抗体IgG中两个抗原结合位点的距离很接近[8]。那能不能用一个抗体把F X和F IXa连起来，代替F VIII的作用呢？
说起来容易做起来难。Takehisa Kitazawa等先是获得了大量的F X抗体和F IXa抗体，然后通过基因编辑得到各种两条臂分别抗F IXa和F X的双特异性抗体。接下来，在F IXa和磷脂的存在下测试了约4万个双特异性抗体激活F X的能力，找出了效果最好的双特异性抗体。
双特异性抗体模仿VIII因子功能
在动物试验中，emicizumab表现出了良好的止血能力。而且皮下注射的生物利用度达到了84%。接下来就要进入人体试验了。
2017年，针对已经产生了F VIII抗体的血友病A患者的临床试验中，emicizumab减少了87%的出血事件数，相比之前使用旁路药物预防的试验，出血事件也减少了79%[9]。FDA也据此批准了emicizumab用于已产生VIII因子抗体的血友病A患者的预防性治疗。
不过，对于那些没产生F VIII抗体的人，emicizumab的效果又怎么样呢？特别是F VIII的治疗效果本就比那些旁路药物要好，emicizumab的疗效又能否超过F VIII呢？这部分工作传到了Johnny Mahlangu手里。
研究人员招募了152名志愿者。其中89人被分到A、B、C三个组，分别36人、35人、18人。A组和B组分别接受每周1.5mg/kg体重、每2周3.0mg/kg体重的emicizumab预防性治疗，C组不进行预防。
另外的63人之前曾参加过一项评价血友病A护理治疗效果的研究，并被分在F VIII预防性治疗组。这次把他们分到D组，给予每周1.5mg/kg体重的emicizumab预防性治疗，正好用来对比emicizumab和F VIII的效果。
A、B、C三组，在两年的随访中，平均年出血次数分别是1.5次、1.3次和38.2次。A组和B组中还分别有56人和60人一次出血事件都没有！Emicizumab的效果还是很明显的，不论是一周注射一次还是两周注射一次，出血次数都减少了95%以上！
emicizumab相比F VIII，有效地减少了出血事件
而D组，在使用emicizumab的这次试验中，年平均出血次数和A组一样，也是1.5次。而之前的试验中，同样是这些人，使用F VIII预防，年平均出血次数却有4.8次。相比F VIII，emicizumab也让出血次数减少了68%！
第一作者Johnny Mahlangu表示：“在3期临床研究中，emicizumab在没有VIII因子抗体的血友病A患者中，显著且有临床意义的减少了出血事件，同时也提供了更灵活的皮下给药方式选项。”
不过，emicizumab的治疗效果好是好，可是价格也实在是高，一年的治疗费用估计在50万美元左右。传统的替代疗法，根据有无F VIII抗体，一年的治疗费用也要14万美元或50万美元以上。而基因治疗的费用据估计也得100万美元。这“贵族病 ”还真不是一般人得的起的。
之前，PD-1抗体nivolumab进入国内的价格，就比国外低了不少。不知道等到emicizumab进入国内，价格会不会低些。
编辑神叨叨
奇点糕总是在网上看到什么结构生物学就是水文章，毫无卵用的声音。可要是没有F VIII和抗体IgG的结构数据，又怎会想到用双特异性抗体来代替F VIII呢？当年要不是有第谷积累的海量天文观测数据，又哪会有开普勒和他的三定律，以及随后带来的经典物理的大发展呢？
血友病的基因治疗又是怎么回事？买本Medical Trend看看吧！
参考文献：
1. George L A, Sullivan S K, Giermasz A, et al. Hemophilia B gene therapy with a high-specific-activity factor IX variant[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(23): 2215-2227.
2. http://ir.sparktx.com/news-releases/news-release-details/spark-therapeutics-reports-second-quarter-2018-financial-results
3. Mahlangu J, Oldenburg J, Paz-Priel I, et al. Emicizumab Prophylaxis in Patients Who Have Hemophilia A without Inhibitors[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(9): 811-822.
4. Mei B, Pan C, Jiang H, et al. Rational design of a fully active, long-acting PEGylated factor VIII for hemophilia A treatment.[J]. Blood, 2010, 116(2):270.
5. Shi Q, Kuether E L, Schroeder J A, et al. Intravascular recovery of VWF and FVIII following intraperitoneal injection and differences from intravenous and subcutaneous injection in mice[J]. Haemophilia, 2012, 18(4):639-646.
6. Teitel J M. Treatment and prevention of bleeding in congenital hemophilia A patients with inhibitors[J]. Transfusion and Apheresis Science, 2018.
7. Guh S, Grosse S D, Mcalister S, et al. Healthcare expenditures for males with haemophilia and employer-sponsored insurance in the United States, 2008[J]. Haemophilia, 2012, 18(2):268-275.
8. Kitazawa T, Igawa T, Sampei Z, et al. A bispecific antibody to factors IXa and X restores factor VIII hemostatic activity in a hemophilia A model.[J]. Nature Medicine, 2012, 18(10):1570-1574.
9. Oldenburg J, Mahlangu J N, Kim B, et al. Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A with Inhibitors[J]. N Engl J Med, 2017, 377(22):2194-2195.
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本文作者 | 孔劭凡