医学营养MNT 2023-08-24 10:43 发表于北京
近日，《血脂异常医学营养管理专家共识》在《中华健康管理学杂志》正式发布。
《血脂异常医学营养管理专家共识》由中国健康管理协会临床营养与健康分会联合中国营养学会临床营养分会和《中华健康管理学杂志》编辑委员会的学者和专家对国内外关于血脂异常患者的膳食营养指南、共识及临床研究证据进行了全面的回顾、分析和总结，结合我国国情而制定，分别就血脂异常患者膳食模式、食物品种、营养补充剂、肠内肠外营养制剂以及常见疾病合并血脂异常注意事项等方面给出了具体推荐意见，为医疗机构人员开展血脂异常医学营养管理提供重要参考。
共识要点如下：
第一部分 医学营养管理对血脂异常人群的作用
研究显示：饮食咨询可有效降低高危险人群TG水平，并且在改善TC水平方面至少与常规护理一样有效。另外，系统评价表明医学营养管理改善了TC、LDL‑C、TG及HDL‑C血脂水平，还能改善空腹血糖、糖化血红蛋白A1c（HbA1c）和体重指数（BMI）。总之，营养干预可有效改善血脂/脂蛋白水平和心脏代谢危险因素，具有临床效果和成本效益。
【推荐意见】医学营养管理对血脂异常和心脏代谢危险因素的患者具有临床效果和成本效益；血脂异常管理医疗团队应加入营养专业相关人员进行医学营养管理。【同意比例98.61%】
第二部分 膳食模式推荐
一、限能量膳食
（calorierestictdiet，CRD）
CRD是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500~1000kcal（男性为1200~1400kcal/d，女性为1000~1200kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%~60%，脂肪占每日总能量的25%~30%。
研究显示：Sundfør等对112例肥胖患者进行1年CRD干预，结果显示54例间歇性CRD及58例持续性CRD患者，体重和TG均降低、HDL‑C升高。此外，对于非肥胖人群，CRD也表现出了改善血脂代谢的作用，如CALERIE研究将225例健康非肥胖中青年受试者分为CRD组（限制25%能量）和随意控制饮食组进行了为期2年的研究，结果显示：CRD可以降低TC、LDL‑C水平。
【推荐意见】对于超重/肥胖伴血脂异常患者或非肥胖的中青年血脂异常患者，建议采用CRD干预改善其血脂异常，如降低TC、LDL‑C，升高HDL‑C。【同意比例100%】
二、地中海膳食
地中海膳食主要以橄榄油作为日常膳食脂肪的主要来源，大量摄入植物性食物（蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果和种子），适量的动物性食品（乳制品、鱼、家禽、红肉和蛋），中等适量的葡萄酒为特征。
研究显示：地中海膳食与降低卒中风险、总死亡率和心血管疾病（CVD）的发病率或死亡率相关；坚持地中海膳食与动脉粥样硬化患者的体重减轻、血压降低、TC与HDL‑C的适宜比例、较低的LDL‑C水平有关。
【推荐意见】血脂异常者尤其糖尿病合并血脂异常者，建议选择地中海膳食模式进行医学营养管理。【同意比例98.61%】
三、素食
素食是以不食用肉类和肉制品、家禽、海鲜和其他动物食物为特征的饮食结构，可分为鱼素、乳蛋素和纯素食，鱼素者可以吃鱼、牛奶和鸡蛋，但不吃红肉和家禽；乳蛋素者可以食用牛奶和鸡蛋，纯素食者牛奶、鸡蛋也不食用。素食主义者通常强调水果、蔬菜、豆类和谷物的摄入。
研究显示：坚持总体植物饮食指数或健康植物饮食指数的患者发生血脂异常的风险较低，而坚持不健康植物饮食指数的患者发生血脂异常的风险较高。但值得注意的是该队列人群虽以植物饮食为主，但并未排除肉类食物，后续可能需要更多的研究来验证素食对血脂水平的长期影响。
【推荐意见】血脂异常者短期（4周）建议采用素食干预，如鱼素、乳蛋素和纯素食均有助于降低血脂水平，其中结合坚果、大豆和（或）纤维的纯素食在降低血脂尤其是LDL‑C水平的效果最好。【同意比例100%】
第三部分 食物种类推荐
一、谷物、粗粮、水果及蔬菜
（一）谷物和粗粮
全谷物是指经过清理但未经进一步加工，保留了完整颖果结构的谷物籽粒；或虽经碾磨、粉碎、挤压等方式加工，但皮层、胚乳、胚芽的相对比例仍与完整颖果保持一致的谷物制品，如小米、玉米、燕麦、全麦粉等。
【推荐意见】血脂异常患者建议每日全谷物摄入50~150g或占全天谷物的1/4~1/3，摄入量遵循平衡膳食原则。【同意比例97.22%】
（二）水果和蔬菜
研究显示：2015年一项马来西亚11172例成年人群健康和发病率调查的横断面研究，表明每天摄入足够的水果和蔬菜（每天≥5份）与高胆固醇血症呈负相关。一项韩国的前瞻性研究，共招募了5688例，年龄在40~69岁且基线时为非代谢综合征受试者，进行了为期8年的随访，发现经常食用水果（≥4份/d）发生代谢综合征的风险低于很少食用者（<1份/d），在调整混杂因素后，经常食用水果与高TG血症的发生率呈负相关。
【推荐意见】血脂异常者建议每天不少于500g蔬菜和200g水果，对心血管有保护作用。【同意比例97.22%】
二、肉类（深海鱼类、畜类、禽类等）、豆及豆制品
（一）肉类（深海鱼类、畜类、禽类等）
研究显示：1.食用多脂鱼类或ω‑3PUFAs可能对改善TG水平有益，此外食用多脂鱼类还可能改善HDL水平；2.食用红肉与血脂异常的风险增加相关；3.增加蛋白质摄入，特别是植物蛋白和某些动物蛋白（家禽、鱼类、未加工的低饱和脂肪红肉和低脂肪乳制品）对改善心脏代谢风险因素有积极作用，建议用家禽或鱼代替红肉，以降低CVD的风险；4.加工肉类的摄入量与全因死亡率呈正相关，随着加工肉类摄入量增加至200g/d，全因死亡风险增加60%。
【推荐意见】1.血脂异常者应适量食用富含ω‑3PUFAs的多脂鱼类，建议每周吃 2~3次，每次摄入量50~100 g；2.血脂异常者选择畜肉摄入时，应减少肥肉的摄入；建议每天畜肉的摄入量不超过75 g；3.与畜肉相比，建议血脂异常者首选鱼肉或禽肉，但每天摄入量应不超过75 g；4.血脂异常患者应减少或限制食用加工肉类制品。【同意比例100%】
（二）豆类及豆制品
研究显示：食用豆类及大豆，可改善血脂水平，尤其是 TC 水平。
【推荐意见】血脂异常患者可经常食用豆制品，建议每天食用大豆 25 g（相当于南豆腐约 125g，或豆腐丝50 g）。【同意比例100%】
三、坚果、奶类及蛋类
（一）坚果
研究显示：每日摄入适量坚果可降低TC、LDL‑C和TG水平，并且提示降低TC水平的主要决定因素是坚果剂量而不是坚果类型。
【推荐意见】血脂异常患者在控制每日总脂肪摄入量的前提下，推荐每周摄入50~70 g坚果，有利于改善血脂紊乱状况。【同意比例100%】
（二）奶类
研究显示：单纯奶制品对于血脂异常的患者虽无血脂改善作用，但基于队列研究和RCT的荟萃分析显示，食用普通或低脂肪乳制品不会对CVD的风险产生不利影响。
【推荐意见】血脂异常患者可以摄入普通奶或低脂奶或脱脂奶及制品，建议每日奶饮用量为
300~500 ml。【同意比例97.22%】
（三）蛋类
研究显示：鸡蛋摄入与 CVD 和全因死亡率之间呈 U 型关联，适量摄入鸡蛋者可以降低CVD的风险。
【推荐意见】血脂异常患者建议每天鸡蛋（蛋黄）的摄入量不超过1枚。【同意比例100%】
四、其他：烹调油、酒类、饮料、咖啡、茶
【推荐意见】1.血脂异常患者建议每日烹调油控制在 20~25 g。减少饱和脂肪摄入，增加不饱和脂肪酸烹调油的比例有益于血脂异常患者；2.不建议血脂异常人群饮酒；如饮酒限每日酒精摄入量：成年男性≤25 g，成年女性≤15 g；3.血脂异常患者建议不喝或少喝含糖饮料；推荐以无糖饮料替代含糖饮料；不推荐长期饮用人工代糖饮料；4.血脂异常人群可适量摄入咖啡，每日 1~4 杯；建议选用经过过滤的、不含或添加剂含量较少的咖啡饮用；5.血脂异常人群可通过长期饮茶获得改善；推荐选择绿茶，不推荐饮用浓茶以及茶饮代替全部饮用水。
第四部分 营养补充剂推荐
一、ω‑3脂肪酸
（一）二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）
研究显示：JELIS 研究纳 18645 例高血脂患者在服用他汀药的基础上，每天服用1.8 g二十碳五烯酸乙酯，发现 CVD事件的相对风险降低了19%，混合血脂异常的亚组（TG>1.70 mmol/L 和 HDL<1.03 mmol/L），则降低了53%。
【推荐意见】高TG血症患者建议大剂量 IPE（4.0 g/d）与他汀类等降脂药物联用，可有效降低高TG。【同意比例100%】
（二）DHA 和 EPA
研究显示：补充1.8g/d的ω‑3PUFAs，可以显著降低TG，提高HDL‑C水平，并可降低CVD死亡风险和冠心病发病率。
【推荐意见】EPA 和（或）DHA，均具有剂量依赖性降低 TG 作用，推荐至少 1.8 g/d。【同意比例100%】
（三）α‑亚麻酸（α‑linolenic acid， ALA）
研究显示：当体内ALA浓度每增加0.13 mmol/L时，CVD风险降低4.7%。
【推荐意见】长期摄入一定量的ALA对TG、TC及LDL‑C有明显的降低作用，推荐摄入剂量为每天3~8 g。【同意比例100%】
二、植物甾醇
研究显示：每天服用含 2.0 g植物甾醇的酸奶，1年后高胆固醇血症患者的LDL‑C水平比对照组显著降低了 0.36 mmol/L。
【推荐意见】血脂异常患者建议每日服用 1.5~2.5 g的植物甾醇（胶囊、游离型）可降低LDL‑C、TC、TG 的水平，且长期补充植物甾醇是安全的。【同意比例98.61%】
三、中链甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）
研究显示：与富含长链饱和脂肪酸（long chain saturated fatty acids，LCSFAs）的饮食相比，富含MCFAs 的饮食会显著增加 HDL‑C 及 apoA‑I 水平，而对 TG、LDL‑C 和 TC 水平没有影响。
【推荐意见】建议每天摄入量 4~5 g MCT 代替部分长链甘油三酯可能会改善血脂异常患者的血脂水平。【同意比例98.61%】
四、多种维生素及矿物质
研究显示：每日补充 5 mg 中位剂量的叶酸，TC 降低 0.17 mmol/L，LDL‑C降低0.33 mmol/L，TG降低0.79 mmol/L；每日补充 400 mg 中位剂量的镁，TG 降低 0.14 mmol/L，HDL‑C 提高 0.04 mmol/L；每日补充 30 mg中位剂量的锌，TG降低 0.28 mmol/L，TC降低 0.34 mmol/L；而维生素 C、维生素 E、维生素 D、硒对血脂未见显著改善作用。目前，还缺乏高质量关于多种维生素及矿物质补充剂对血脂有益的统一证据。
【推荐意见】建议在专业医生和营养师的指导下，根据个体基线水平决定是否补充及补充剂量，定期监测机体维生素及矿物质和血脂水平，随时调整方案。【同意比例100%】
五、益生菌
研究显示：与安慰剂组相比，服用益生菌能显著降低血清 LDL‑C、TC 水平，有利于降低心血管事件发生风险。然而目前，受研究益生菌种类、剂量及干预方式和人群的不同，益生菌改善血脂异常的结论并不完全一致，多数研究认为，补充益生菌同时补充益生元，对改善血脂的效果更佳，而单纯益生菌的作用仍需高质量的研究进一步证实。
【推荐意见】血脂异常者可能通过服用益生菌（尤其是富含乳酸杆菌、双歧杆菌）改善血脂异常情况，降低血清TC、TG、LDL‑C水平，建议具体服用剂量、疗程以及是否需与益生元联合应用，应咨询专业人员。【同意比例94.44%】
六、膳食纤维
研究显示：长期每天增加膳食纤维 12 g 左右，血清 TC、TG水平显著下降、HDL水平显著增加，人群超重率、肥胖率、腹型肥胖率、空腹血糖及血脂亦下降明显。
【推荐意见】膳食纤维（尤其是水溶性/高黏度膳食纤维）有助于改善血脂异常，建议食物添加膳食纤维（水溶性/高黏度膳食纤维）10~25 g/d。【同意比例100%】
第五部分 肠内肠外营养
一、营养筛查和评估
【推荐意见】对血脂异常患者进行规范化营养支持治疗前，应首先采用NRS2002进行营养风险筛查，在筛查阳性基础之上，可用GLIM共识标准进行营养不良诊断以指导后续的营养干预。【同意比例98.61%】
二、肠内营养
【推荐意见】急性重症胰腺炎并发血脂异常患者推荐早期低热量低脂肠内营养治疗，有助于降低其 TG 水平和炎症反应，有利于疾病恢复。【同意比例98.61%】
三、肠外营养
【推荐意见】肠外营养实施过程中，为降低血脂异常的风险，需控制脂肪乳每日输注总量为0.7~1.3 g/kg，输注速度为 1.2~1.7 mg·kg-1·min-1。对于重度高 TG（≥5.6 mmol/L）的患者，应避免使用脂肪乳剂，可选择不含脂肪乳的肠外营养处方，如复方氨基酸/葡萄糖电解质注射液。【同意比例100%】
第六部分 合并症及注意事项
一、肿瘤和血脂异常
【推荐意见】血脂异常肿瘤患者需要适当控制饮食中胆固醇摄入量；肿瘤患者血脂异常的非药物干预主要为生活方式干预，包括戒烟、保持理想体质量、运动、调整饮食结构。【同意比例100%】
二、血脂异常合并高血糖
【推荐意见】血脂异常合并糖尿病患者应维持正常体重，调整饮食模式，控制总能量摄入，改善血糖水平，防止血糖波动，以降低心血管病发生风险。【同意比例100%】
来源：中华健康管理学杂志, 2023, 17(8): 561-573.