网络很多文章，说的都是标准流程，都是没错的。

今天，我想从保险公司的理赔岗位视角，谈谈车险人伤理赔。

车险理赔岗位人员的工作内容，工作流程，工作标准，甚至考核方式，都是围绕着“ 有效控制不合理的人伤赔付费用 ， 提高结案率、降低赔付率、增加续保率 ，以达到控制公司经营风险的目的”而制定。

保险公司的宗旨是“控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿”。

他们的目的与宗旨，就已经决定了 伤者与保险公司是“敌对关系” ，他们开展“理赔服务”的所有工作，就是为了围绕他们的目的与宗旨而进行，都是为了剔除所谓的“虚假水分、不合理费用”而进行，在他们对所有交通事故理赔，都是带着伤者是“滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院”的心态进行理赔审核。

同时，针对客户提交上来资料，一开始都是 该赔不赔，能陪少陪，标准就低不就高的原则 ，找出相应理由，或者设置进度门槛，层层筛选客户的心里预期，完成自己的任务考核，达到公司的目的与宗旨。

交通事故后，只要是可能涉及伤残，客户与保险公司就会是一场“持久战”。

某公司内部规则的指导目的、宗旨、工作内容、方法：

一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨

1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升医疗核损人员的专业技术水平，指导医疗核损人员的操作技巧，提升客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。

2．宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。

真实拆解

1，保险公司的目的，其中有： 有效控制不合理的人伤赔付费用（ 标准就高不就低），提高结案率、降低赔付（能不赔就不赔）率。

2，保险公司，长期跟各家机构有联动，会合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿。那些想着通过鉴定机构来提高级别，也是很难做到的。只求合理的理赔，虚假鉴定都是大聪明。

3，到医院面访受伤人，关心受伤人，关心伤者同时，也可以精确把控伤者的治疗过程。

4，比如，你此前在哪里受过伤吗？有没有骨质疏松等……此类关心，要求受害人做出陈述记录，伤者往往坦诚说出一切。合理，但是不利于伤者。

二、开展人伤理赔的工作内容

1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。

2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。

3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。

4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。

真实拆解

1，态度极好。关系伤者，你说什么，理赔员都会应承。但是，就可能用流程等，约束时间，能拖就拖，认为制造一些“流程麻烦”，促进私了机会。

2，托时间。有些伤过了时间，就鉴定不上伤残等级，这时候，受伤人可能失去最佳的鉴定时间，从而失去谈判依据，谈判理赔时处于不利的被动地位。

3，不要想着在伤残鉴定上做文章。伤者自行委托的机构出具的司法鉴定意见，会得到承认吗？【不会】。

4，安排理赔员（查勘员）进行调查，可能会提出解决方案【极力建议一定要保险公司出具具体项目，具体金额，以及具体计算方式】，但大概率都是“降低人伤赔付率”为目的的方案。

三、开展车险人伤理赔的方法和途径

1、事先告知，主动预防

在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。

2、提前介入、过程跟踪

人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经主治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。

3、积极联络外部单位

人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。

4、联系实际，合理赔付

虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案 。

真实拆解

1，保险公司的目的，其中有： 有效控制不合理的人伤赔付费用（ 标准就高不就低），提高结案率、降低赔付（能不赔就不赔）率。

2，保险公司，长期跟各家机构有联动，会合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿。

3，到医院面访受伤人，关心受伤人，关心伤者同时，也可以精确把控伤者的治疗过程。

4，“出院后，联系我们，我们快点给你赔”。理赔员的立场是保险公司，天然的“敌对关系”，为什么会做出有利伤者的行动？可能是：你的伤情，属于功能性伤残，出院还没来得及定残，自然就是按照没有伤残来理赔，一个等级的伤残相差大约10万。

5，定期追踪受害人的恢复情况，面谈，伤者正在强忍疼痛在做一些自理能力的事情，被查勘员拍照：“伤已经恢复到正常水平，功能不受影响，不构成伤残”。