今天，就从我们最近在宁夏义诊中的一次急诊手术谈起。
8月16日上午，我们在宁夏吴忠市同心县医院义诊。来自北京天坛医院神经外科的髙之宪主任接诊了一位剧烈头痛、左侧肢体不全偏瘫的患者。经头颅CT检查，发现“巨大右额颞顶硬膜下血肿”，已出现脑室受压，中线移位，大脑镰下疝，需要紧急行“硬膜下血肿钻孔清除术”，否则病人有死亡的危险。
但是经过了解病情，问题复杂起来。原来，这是一位30岁的回族青年农民。一年前因“风湿性心脏病”换了两个心脏瓣膜（二尖瓣和三尖瓣），并且有房颤（心房颤动），术后一直服“华法林”（一种口服抗凝药）抗凝治疗中。患者在换瓣手术前曾经发生过脑梗死，遗有继发性癫痫。这次发生硬膜下血肿推测可能与两月前病人癫痫发作时头部受到轻微的磕碰有关。而且患者抗凝监测的凝血指标 INR（汉语全称为“凝血酶原时间国际标准化比值”）异常升高至5.46（此前患者监测一直控制在1.84～2.4之间。后来经过详细询问病史，得知患者于来诊前数日因腹泻口服了抗生素）。
患者是在我们义诊的前一天到同心县医院就诊的，医院原本准备将患者转至上级医院，听说我们第二天义诊，专门将患者留了下来。
“硬膜下血肿钻孔清除术”对于髙之宪主任这样的神经外科大腕自是不在话下。但是患者是在抗凝治疗中，凝血指标又因为腹泻、服抗生素异常增高，手术中出血风险很大，而患者本身就是颅内出血。因此，我和来自北医一院的赵卫红主任受韩红老师委派也加入治疗中。下午14:00，会诊讨论开始。
其实，对付出血也有办法，可以用止血药。但是，患者是个换了心瓣膜、还合并房颤的病人，这样的病人心脏里很容易 “长” 血栓，血栓掉下来堵到哪里，哪里就会梗死，大面积脑梗死也是很危险的事，并且患者以前还发生过脑梗死（脑血栓栓塞）。所以不要说用止血药，停抗凝药都是很危险的事情。
现在，摆在医生面前是两难的事：换瓣术后抗凝患者，手术出血风险大；停抗凝，术后血栓风险大。而患者的情况是，已经出现脑疝，不手术减压，随时有死亡的风险。
这时，我们的意见是，两害相权取其轻。先尽快调整凝血指标到手术范围（按照治疗原则，INR降至1.5以下可以进行手术），抓住时机手术解决硬膜下血肿、脑疝问题，然后在术后条件允许时尽早恢复抗凝。因为华法林是可以用维生素K对抗的，那就采取措施，降低INR，创造手术时机。
在充分告知患者和家属术中出血风险和围手术期高度血栓风险后，患者和家属给予我们充分的信任，一致要求手术。
14:50，在得知患者经静脉给予维生素K1，2小时前（13:00）INR已降到2.73时，我们决定再次复查凝血指标后确定用药。同时，在没有经食道超声的条件下，由我们团队中来自空军总医院的马斌博士为患者做心脏超声，了解心功能状况并看看有没有明显的血栓，结果良好。
15:20，患者的凝血功能检测报告：INR1.73，已接近手术条件。再次静脉给予维生素K1，2小时后复查，预计17:30进手术室。
17:10，复查INR1.38，达到手术条件（还没有达到正常标准），决定手术。
18:37，麻醉成功（之前需要定位）。
18:38，手术开始。由天坛医院神经外科高之宪主任、解放军总医院第一附属医院（304医院）神经外科查炜光主任为患者实施手术。虽然手术中确实止血困难，但手术过程顺利。
19:38，手术结束。患者症状明显改善。
术后1天，患者肢体功能恢复。术后第3天开始抗凝治疗，目前正在康复中。
通过这个病例想说明几个医学中的问题：
1.换了心脏瓣膜的病人是要用华法林抗凝治疗的，控制的凝血指标INR标准是2～3（老年人最好在1.8～2.5），一定要长期坚持。否则心脏里会“长”血栓，血栓掉下来会发生栓塞。
但是，INR大于3时容易发生出血。所以需要监测和调整药物剂量。
2.房颤的病人是要根据情况抗凝治疗的。像这位患者已经发生过脑血栓栓塞，更是应该抗凝治疗的。
3.华法林抗凝作用是通过拮抗维生素K实现的，因此很容易受到很多食物、药物影响，尤其是维生素K的影响，因此用药过程中要注意。像这例患者，腹泻、服用抗生素都会导致肠道内菌群失调，影响维生素K的产生（肠道里的大肠杆菌是可以合成维生素K的）。由于维生素K少了，造成了华法林抗凝作用的异常增强。
4. 由上一条得知，维生素K可以对抗华法林的抗凝作用。因此在华法林作用过强、超过一定限度时可以用维生素K对抗。
5.抗凝治疗的患者在外伤时容易发生出血，所以要注意避免磕碰。
6.硬膜下血肿的发生有时候比较缓慢，所以出现逐渐加重的头痛和一侧肢体无力时要 警惕。
7.华法林抗凝患者 遇有紧急外科手术时，将凝血指标INR降至1.5以下时可以施行。
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