食管癌是中国发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤，虽然治疗模式多样但总体5年生存率较低。基于手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗的综合治疗方案是目前食管癌的治疗标准。

随着食管癌手术术式的革新、放疗靶区及技术的进步、化疗药物和方案的优化以及靶向、免疫治疗的加入，使食管癌患者在不降低生存质量的前提下，获得了更长的生存时间。

据统计2020年全世界有超过54万人死于食管癌（esophageal cancer，EC），其中近50%的死亡病例来自中国。中国2016年癌症数据显示，食管癌新发病例数25万例，死亡例数19万例，发病率和死亡率分列恶性肿瘤第6位和第5位。

食管癌癌变早期常发病隐匿，大多数患者症状明显时已处于中晚期，单纯手术或单纯放化疗治疗效果差，5年生存率较低。基于手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗的综合治疗水平不断提高，相关研究成果日新月异，使食管癌患者生存率不断提高。

可手术食管癌的方案选择

新辅助放化疗的细节把控

新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）联合食管切除术是目前局部进展期食管癌患者的标准治疗模式，国内外指南均作为I类推荐指导临床应用。新辅助治疗能够减小原发病灶体积、提高R0切除率（显微镜下无残留）、清除微转移病灶降低复发风险，进而改善术后长期生存。

既往直接比较nCRT和新辅助化疗在食管或食管胃交界腺癌的临床研究显示两组患者生存率差异无统计学意义，这是否适用于食管鳞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）目前仍不明确。除此之外，食管微创切除术的术式革新降低了患者的身体损伤和围术期并发症。

目前nCRT的术前最佳放疗剂量尚未统一，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐术前放疗剂量为41.4～50.4Gy/1.8～2.0Gy。到目前为止，鲜见直接比较不同术前放疗剂量疗效的随机对照试验。但越来越多证据表明，40.0~41.4Gy的术前剂量对预后没有负面影响。

虽然目前NCCN指南对于术前放疗剂量并未根据病理类型、原发肿瘤部位等进行区分，但鳞癌或腺癌、食管癌或食管胃交界癌的最佳术前放疗剂量可能并不一致，这还需要更多的研究证实。

辅助治疗带来生存获益

淋巴结转移是可手术食管癌的重要预后因素，既往研究显示新辅助治疗后淋巴结阳性的患者生存率较低，无论是否接受nCRT，术后病理淋巴结阳性者的OS和无病生存率（disease-free survival，DFS）均显著低于阴性患者，是ESCC的预后不良因素。对于接受 nCRT后预后较差的淋巴结阳性患者，术后辅助免疫的维持治疗，可以显著提高DFS。

随着药物治疗的不断发展，将来的治疗模式应该是全程管理，即在药物治疗基础上的 “ 围手术 ” 或 “ 围放疗 ” 的治疗模式，且 " 围放疗 " 治疗的最大优势便是器官保留。

尽管国内外指南均推荐对可切除食管癌行nCRT加手术的综合治疗，但真实世界中，中国很多患者首先接受了手术治疗。针对这部分患者，既往多项研究显示对于术后病理Ⅲ期或淋巴结阳性的患者，术后放疗可显著降低局部复发率，提高生存率。辅助治疗有较好的安全性且未增加死亡风险，术后采用小野放疗的同步化疗方案安全有效。

围根治性同步放化疗策略探索

根治性同步放化疗（definitive concurrent chemo-radiotherapy，dCCRT）是不可手术局部晚期食管癌患者的标准治疗方案。尽管近年来放化疗取得长足进展，但接受dCCRT后食管癌患者的预后仍然较差，超过50%的患者会出现局部或远处复发。有研究证实诱导化疗能够作为区分获益人群的治疗手段，但如何能挑选出部分对诱导化疗有效的患者，还需要进一步研究。

在dCCRT的基础上加入免疫治疗是目前的研究热点，有研究结果显示根治性同步放化疗联合卡瑞利珠单抗一线治疗ESCC的安全性总体尚可，抗肿瘤疗效良好，值得进一步研究。

基于同步加量的调强放疗能够在缩短总治疗时间的情况下，可能通过增加高危区域的总剂量来进一步改善局部控制。尽管早期研究取得了部分成果，但其对疗效和耐受性的长期影响仍不清楚。

因此推断，仍然可能有部分患者能从高剂量放疗中获益，但是目前还无法提前分辨出何种患者需要高剂量照射，何种患者仅用低剂量就可以获得长期生存。另外，高剂量放疗带来的晚期反应，如食管狭窄、溃疡等，也是不容忽视的问题。

老年患者的根治性放化疗

目前食管癌患者的中位发病年龄是68岁，其中40%的患者确诊时已超过70岁，随着预期寿命的延长和人口老龄化，如何找到适用于老年食管癌患者的治疗方法越来越重要。标准静脉化疗药物毒性较大，大多数老年患者无法完成标准的dCCRT。

联合S-1的dCCRT是老年食管癌患者的治疗新选择，在联合化疗的同时，放疗剂量可以适当降低。同步加量联合顺铂/S-1方案治疗老年ESCC可获得满意的有效率、生存期，不良反应可耐受。上述两项研究2年OS有些差异，目前认为对于身体状况较好的老年患者，可以考虑双药化疗联合放疗，或者一种静脉化疗联合口服化疗药的方案。但对于某些并不适合化疗的患者，仅行单纯放疗，疗效亦欠佳。

晚期食管癌的治疗新选择

既往晚期食管癌患者预后差，中位OS仅为7.0~13.0个月。免疫时代的到来，改善了晚期食管癌患者的生存。

双药免疫治疗去化疗的治疗模式，也为不能耐受化疗的患者提供了一种新的选择。除此之外，ESCORT-1st、ORIENT-15、JUPITER-06研究分别就卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗联合化疗对比单纯化疗在晚期食管癌的疗效对比中取得阳性结果，以上多项研究结果成功改写了晚期食管癌治疗指南，免疫联合化疗成为一线治疗新选择。

目前靶向联合免疫治疗（安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等）加化疗治疗晚期食管癌成为重点探索方向，靶向药物（西妥昔单抗、尼妥珠单抗）联合方案也在探索中，并已显示出初步疗效。

结语

从食管癌综合治疗的研究可见，针对某一类特殊人群或某一个临床问题来进行探索，其入组条件更为苛刻，导致开展前瞻性研究入组困难。因此，虽然综合治疗将会发展成精准治疗、个体化治疗，但是仍然会面临诸多困难。随着各研究领域的不断开拓，相信综合治疗最终可进一步提高患者的生存时间和生活质量。