弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一组异质性很强的淋巴瘤，属于侵袭性淋巴瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）类型，约占非霍奇金淋巴瘤的三分之一左右。
发病率呈上升态势，发病年龄范围较宽，可发生在任何年龄，但以中老年为多见，中位发病年龄为50-70岁，儿童也可发生，但在儿童NHL中的比例不足5%。男性略多于女性。
病因仍不清楚，潜在的免疫缺陷是比较肯定的危险因素，有免疫缺陷的患者比散发的DLBCL患者更常伴有EB病毒感染。
通常是原发性的，但也可以继发于其他类型淋巴瘤：
比如小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）某些病例可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤（Richter's综合征），滤泡性淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等也可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。
病理
大B细胞淋巴瘤包括：弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（Diffuse large B-cell lymphoma,NOS）和其他17个特定大B细胞淋巴瘤。
DLBCL，NOS是最常见的类型，是一组形态学和分子学具有异质性的淋巴瘤，其形态、表型等均不满足某种特定大B细胞淋巴瘤的诊断标准。
主要病理特征： 大的恶性B淋巴细胞弥漫性分布，淋巴结的正常结构消失，包括多种变异型、亚组和亚型。
免疫表型： 表达全B细胞抗原标志物（CD19+、CD20+、CD22+、CD79α+），部分病例可不同程度表达CD5、CD10、CD43、BCL-2、BCL-6，50-70%的病列表达表面或胞质免疫球蛋白（Ig）。Ki-67增殖指数通常超过40%，部分病例可高达90%以上。DLBCL典型的免疫表型是CD20+，CD3-，其他免疫组化指标用于DLBCL亚型的分类。
分子分型：
世界卫生组织根据基因表达谱不同，将DLBCL的细胞起源（COO，cell of origin）分为3类：生发中心B细胞样（GCB，germinal center B-cell-like）、活化B细胞样（ABC，activated B-cell-like）和第三型DLBCL（Type 3 DLBCL），是影响DLBCL预后的重要因素。
目前最常用HANS模型分类，通过检测生发中心B细胞标志（CD10、BCL6）和非生发中心B细胞标志（IRF4/MUM1），将DLBCL分为GCB样亚型和非GCB样亚型。
有条件可根据基因表达谱（GEP）或利用NanoString检测来判断DLBCL的COO（细胞起源）亚型。
初发和复发的DLBCL均推荐通过FISH技术检测MYC、BCL2、BCL6重排。
5%-15%的DLBCL具有MYC重排，可与BCL2重排同时发生，也可与BCL6重排同时发生，称为“双打击”或“三打击”淋巴瘤（DHL，THL），在WHO分类中单独列为“高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排，预后不良，目前尚无有效的治疗措施。
30%-35%的DLBCL表达MYC蛋白，20%-35%同时表达BCL2，但多数不携带MYC/BCL2基因异常，称”双表达淋巴瘤“，提示预后不良。
治疗前评估
推荐PET-CT或全身增强CT
推荐骨髓穿刺和活检（骨髓活检样本至少应在1.6cm以上）
中枢神经系统受累行MRI
胃肠道受累行胃肠内镜检查
对于高危患者应行诊断性腰椎穿刺术检查。流式细胞术可提高脑脊液中淋巴瘤细胞的检测率。
初治患者的分层治疗
对于初诊初治的DBCL患者，要基于患者年龄和预后指数进行分层治疗。
年龄分层：≤60岁、60-80岁、>80岁
预后分层：IPI、aaIPI
（一）对于≤60岁的患者，进一步按aaIPI（年龄校正的国际预后指数）分层
（1）低危（aaIPI=0）且无大肿块的患者，以下三种方案均是可选方案：
❶3R-CHOP21+受累部位/受累淋巴结放疗
❷6R-CHOP21±受累部位/受累淋巴结放疗
❸4R-CHOP21+2R±受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据）
（2）低危（aaIPI=0）伴有大肿块的患者，或者中低危（aaIPI=1）患者，以下两种方案均是可选方案：
❶6R-CHOP21+受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据）
❷6Pola-R-CHP+2R（1A类证据）适用于中低危（aaIPI=1）
注：Pola，polatuzumab vedotin ,泊洛妥珠单抗/维泊妥珠单抗，商品名优罗华，是首款获批的靶向CD79b的抗体药物偶联药（ADC）。
（3）中高危（aaIPI=2）
❶参加临床试验：年轻中高危患者目前尚无标准治疗方案，若有合适的新药新方案临床试验，推荐首选参加临床试验。
❷8R+6-8CHOP21±受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据），最常用的治疗方案
R-CHEP70（E表柔比星70mg/㎡）与R-CHOP50（H多柔比星50mg/㎡）疗效相当，年轻患者可考虑将蒽环类加量，即R-CHEP90（E表柔比星90mg/㎡），可使PFS（无进展生存期）进一步获益。
对于初治患者，根据危险会层，可考虑适当减少化疗周期数：6个周期和8个周期的CHOP21疗效相当，年轻、预后良好的患者可进一步减少2个周期化疗，预无没有显著差别。
❸8R+6CHOP14±受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据）
❹6Pola-R-CHP+2R（1A类证据）
Pola-R-CHP方案可使IPI2-5分的患者获益。
注：Pola，polatuzumab vedotin ,泊洛妥珠单抗/维泊妥珠单抗，商品名优罗华，是首款获批的靶向CD79b的抗体药物偶联药（ADC）。
❺6R-CHOEP14（2A类证据）
❻6DA-EPOCH-R（2A类证据）
DA-EPOCH-R（剂量调整的EPOCH-R可）改善IPI3-5分患者的生存。
（4）高危（aaIPI=3）
❶参加临床试验：年轻高危患者目前尚无标准治疗方案，若有合适的新药新方案临床试验，推荐首选参加临床试验。
❷8R+6-8CHOP21±受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据），最常用
❸8R+6CHOP14±受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据）
❹6Pola-R-CHP+2R（1A类证据）
Pola-R-CHP方案可使IPI2-5分的患者获益。
注：Pola，polatuzumab vedotin ,泊洛妥珠单抗/维泊妥珠单抗，商品名优罗华，是首款获批的靶向CD79b的抗体药物偶联药（ADC）。
❺6R-CHOEP（2A类证据）
❻6DA-EPOCH-R（2A类证据）
DA-EPOCH-R（剂量调整的EPOCH-R可）改善IPI3-5分患者的生存。
❼自体造血干细胞移植（2A类证据）（自体造血干细胞移植可作为一线治疗用于高危患者，但证据等级为2A，需进一步研究）
（二）对于60-80岁的患者，进一步按心功能分层
（1）无心功能不全，可选方案：
❶8R+6-8CHOP21（1A类证据）
（IPI低危：8R+6CHOP21）
❷8R+6CHOP14±受累部位/受累淋巴结放疗（1A类证据）
（大肿块：8R+6CHOP14+受累部位/受累淋巴结放疗）
❸6Pola-R-CHP+2R（1A类证据）
Pola-R-CHP方案可使IPI2-5分的患者获益。
注：Pola，polatuzumab vedotin ,泊洛妥珠单抗/维泊妥珠单抗，商品名优罗华，是首款获批的靶向CD79b的抗体药物偶联药（ADC）。
❹6DA-EPOCH-R（2A类证据）
DA-EPOCH-R（剂量调整的EPOCH-R可）改善IPI3-5分患者的生存。
（2）伴心功能不全
多柔比星替换为脂质体多柔比星、依托泊苷、吉西他滨（2A类证据）
注：60-80岁的初治患者，R-CHOP方案治疗后达CR或PR后可采用来那度胺维持治疗，可能提高PFS（无进展生存期）。
（三）对于>80岁的患者，进一步按心功能分层
（1）无心功能不全
剂量减量方案：6R-miniCHOP21（2A类证据）
年龄较大（70岁以上）或一般状态差的老年患者，可考虑R-GemOx等方案。
（2）伴心功能不全
多柔比星替换为脂质体多柔比星、依托泊苷、吉西他滨（2A类证据）
其他药物： 瑞帕妥单抗（安平希）是国产新型CD20单抗，联合CHOP方案也是可选方案。
来那度胺+R-CHOP可改善IPI非低危患者的生存。
伊布替尼+P-CHOP可改善小于60岁的非GCB患者的生存。
BCL2*制剂抑**（比如维奈托克）、PD1单抗、表观遗传药物（比如地西他滨、西达本胺）联合R-CHOP也均显示出疗效和可控的安全性。
关于放疗：
化疗前大肿块（≥7.5cm）或结外器官受侵或者化疗后未达CR的患者，可考虑加用局部放疗。
局限期患者短程化疗后联合放疗与长程单纯化疗的疗效相当，而足量化疗后联合放疗可进一步提高疗效。
化疗后CR（完全缓解）后的放疗剂量推荐30-36Gy，化疗后PR（部分缓解）或SD（疾病稳定）后的放疗剂量推荐30-40Gy，化疗后PD（疾病进展）的挽救放疗应给予更高剂量40-50Gy。
受累淋巴结照射（involved-node radiotherapy，INRT）受累部位照射（involved-site radiotherapy，ISRT)）
高肿瘤负荷的患者，要注意防治肿瘤溶解综合征。
关于中枢预防：
存在中枢（CNS）复发风险的患者应考虑中枢预防：
CNS-IPI高危（由IPI的5个危险因素和肾脏/肾上腺受累，组成CNS-IPI将患者分为低危0-1分、中危2-3分、高危4-6分）；
HIV感染；
高级别B细胞淋巴䗜MYC、BCL2和/或BCL6重排；
*丸睾**淋巴瘤；
乳腺、子宫、副鼻窦、硬膜外、骨、骨髓累及。
中枢预防方法：鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C），或者大剂量MTX（HD-MTX，≥3g/㎡）静脉滴注。
如果患者已经存在CNS实质受累，考虑将HD-MTX（≥3g/㎡）加入治疗方案。
参考文献：《CSCO淋巴瘤诊疗指南2022》