1. 一个50多岁的蛋白尿患者，24小时尿蛋白维持在2g多，10多年后，尿蛋白一直较多的情况下，他的肾功能居然还不错，没有得尿毒症，那么，这个患者很有可能是，我们今天要说： 膜性肾病！
2. 膜性肾病，号称“慢性子中的战斗机”。在所有慢性肾病中，膜性肾病算是进展相对缓慢的肾病类型
3. 膜性肾病是一种自身免疫性肾小球疾病，患者得病主要原因是体内循环中，存在某些特殊的致病性自身抗体（如抗PLA2R抗体），这些抗体攻击自身的肾脏组织
4. 膜性肾病不是系膜增生性肾小球病，也不是膜增生性肾小球病，名字有点点像，别混淆
5. 膜性肾病是引起成人肾病综合征的最常见病因
6. 肾病综合征是指（有时简称“肾综”），临床表现为： 24小时尿蛋白定量大于3.5g，血白蛋白小于30g/L。同时符合这2个特点，就叫“肾病综合征”
7. 80%膜性肾病起病表现为肾病综合征，有的患者还伴有血尿
8. 膜性肾病好发于 40岁以上 的中老年人，男女比例约2:1，儿童很少见
9. 近些年，我国20多、30多岁的年轻人得膜性肾病也越来越多见
10. 年轻女性得膜性肾病，要怀疑狼疮
11. 研究推测，中国膜性肾病发病率上升且年轻化，与 环境污染 有关
12. 著名肾脏病杂志JASN发表了一篇中国膜性肾病发病率与空气污染的研究显示，在PM2.5大于70ug/m3的地区，PM2.5每升高10ug/m3，膜性肾病发病率升高14%
13. 膜性肾病根据病因分为：原发性膜性肾病和继发性膜性肾病
14. 大多数人得的膜性肾病，为原发性膜性肾病，又叫特发性膜性肾病，指的是没有继发病因
15. 约20-30%膜性肾病为继发性膜性肾病，继发性就是指有具体病因，由这个病因引起了肾病
16. 常见病因是，自身免疫病（如狼疮），病毒（乙肝、丙肝、梅毒），肿瘤，某种药物（如止痛药）、毒物（如接触铅汞等重金属），导致患者发生膜性肾病
17.不典型膜性肾病是指，肾穿刺病理类似继发性膜性肾病，然而临床却没找到病因证据
18. 如果你的诊断上面没有写明是原发还是继发，那么通常默认为“原发性”
19. 膜性肾病，是目前唯一一个可以依靠抽血确诊的肾病类型
20. 临床怀疑膜性肾病，可以抽血查 抗PLA2R抗体和TSHD7A抗体
21. 约80%的原发膜性肾病抗PLA2R抗体阳性
22. 约3%的膜性肾病TSHD7A抗体阳性
23. 这2个抗体中有一个阳性，提示诊断为膜性肾病
24. 抗体查出来是阴性，不能排除膜性肾病
25. 原发性膜性肾病病情较轻的患者，抗体可能为阴性
26. 绝大多数继发性膜性肾病，抗体为阴性
27. 少数继发膜性肾病抗体阳性，这类需要考虑患者同时存在两种，即原发性膜性肾病和继发性（比如乙肝、肿瘤导致）膜性肾病，刚好同时存在
28. 除了诊断膜性肾病的作用，抗体滴度变化可以用于监测病情
29. 抗体滴度高提示病情较重
30. 抗体滴度持续下降，提示病情在好转
31. 抗体滴度持续升高，提示病情在加重
32. 抗体滴度变化，总是先于蛋白尿变化，对病情下一步走向，有重要提示作用
33. 也就是说，抗体滴度下降，过一段时间，患者才出现蛋白尿水平下降
34. 抗体滴度升高，随后患者再出现蛋白尿水平升高
35. 对于一些不宜做肾穿刺（比如深静脉血栓），但怀疑是膜性肾病的患者，查抗体，可以避免肾穿刺的同时帮助医生更好的诊治
36. 不过，抗体不能完全取代肾穿刺的作用
37. 膜性肾病，肾穿刺病理表现为基底膜增厚，免疫荧光见IgG沿基底膜颗粒样沉积，有时还伴有C3沉积，电镜见上皮下电子致密物沉积，足细胞损伤
38. 穿刺报告上标注的膜性肾病I期，II期，III期，IV期与CKD分期（1-5期） 完全是两码事，注意区分
39. 膜性肾病穿刺上的分期与患者病情严重程度、治疗反应 没有 明确关系（不是很实用，很多穿刺报告也不报这个期）。比如，膜性肾病（II期）并不一定比（III期严重），膜性肾病（IV期）也不代表就没救了，就要尿毒症了
40. 而CKD分期是以稳定状态下的肾功能划分（肾小球滤过率90以上为CKD1期，60-90之间为CKD2期，30-60之间为CKD3期，15-30之间为CKD4期，小于15为CKD5期），它可以区分病情严重程度
41. 一些患者抗体阳性，已知诊断是膜性肾病，也还是需要做肾穿刺，查看具体病理变化
42. 插播一条特别注意事项，膜性肾病有一个很危险的并发症，重点提一下。在严重低蛋白血症期间，极易并发 血栓 ，也就是血管内出现血块，如深静脉血栓、肺栓塞，有时甚至会危及生命，一定要小心提防
43. 如果膜性肾病患者在低蛋白血症期间，出现肚子痛（一般不伴有拉肚子）、胸痛、咳血、单侧腿部疼痛、一侧腿粗一侧腿细，这可能是血栓的症状，不要掉以轻心，及时去医院
44. 高凝有血栓倾向的患者，遵医嘱使用抗凝药，如华法林、低分子肝素预防血栓
45. 下面讲讲膜性肾病的治疗
46. 由于许多膜性肾病患者有自发缓解倾向，自发缓解的意思就是，疾病它自己就会慢慢好起来，病情往好的方向走，并不急着下猛药，观察、等待、耐心，是非常非常重要的
47. 那么，哪些患者等得起，哪些患者等不得？就得识别不同危险程度，给与不同患者不同处理方案
48. 危险性小的患者我们可以保守治疗＋观察，危险性大的患者需要立刻开启免疫*制剂抑**方案（下文会详细介绍什么是保守，免疫抑制方案是什么）
49. 根据患者病情， 尿蛋白、肾功能、抗体滴度 的严重程度，膜性肾病可分为 低危、中危、高危、极高危 这么几种情况，存在以下2种或2个以上特征：
50. 先来说极高危，因为极高危发生疾病恶化的可能性非常大，不能干等，治疗需积极迅速
51.极高危：
1）因膜性肾病导致血肌酐大于133umol/l；2）因膜性肾病导致肾功能进行性下降；3）严重的肾病综合征，血白蛋白低于25g/L（溴甲酚绿法）或血白蛋白低于20g/L（溴甲酚紫法），存在顽固性水肿，有可能出现致残甚至有危及生命安全的并发症
53. 以上极高危的患者，等不得，需要立刻开启免疫*制剂抑**方案治疗
54. 那么，如果患者的肾功能正常，并且也没有上面说的非常严重的肾病综合征，可以保守治疗，观察3-6个月再根据病情，决定是不是要开启免疫抑制治疗
55. 观察期3-6个月是一个大概的范围，并不一定，根据病情变化可以缩短或延长观察期
56.低危患者特点是： 1）观察期结束时，尿蛋白小于4g；2）多次抗PLA2R抗体滴度＜50RU/ml；3）肾功能在观察期内正常且保持平稳（血肌酐变化幅度小于25%）
57. 低危患者本身缓解几率大，一般不需要免疫*制剂抑**方案，保守治疗+观察
58.中危患者特点是： 1）尿蛋白4-8g；2）多次抗PLA2R抗体滴度＜150RU/ml；3）肾功能在观察期内正常且保持平稳（血肌酐变化幅度小于25%）
59. 中危患者可能用免疫*制剂抑**方案，也可能不用。得看患者的病情走向，尿蛋白、抗体滴度是在越来越往好的方向走，还是越来越坏
60. 观察期内，越来越好，医生可能决定延长观察期，暂时不用免疫*制剂抑**；观察期内，病情越来越坏，医生可能决定上免疫*制剂抑**方案
61.高危患者特点是： 1）观察期尿蛋白大于8g或持续性肾病综合征；2）多次抗PLA2R抗体滴度≥150RU/ml；3）肾功下降幅度超过25%，考虑是肾病引起肾功能恶化而不是其他因素
62. 高危患者通常需要免疫*制剂抑**方案，除非不能耐受
63. 继发性膜性肾病，治疗侧重点在于治疗基础疾病，比如是乙肝继发膜性肾病，控制乙肝病毒复制，能有效改善肾病；是药物或毒物引起，停用致病*药性**物、不再接触毒物
64. 很多患者刚开始得病，会比较茫然，不知道看中医好还是西医好
65. 中医和西医，都有靠谱和不靠谱的医院和医生
66. 最近肾上线文章下面的评论，喜欢中医、喜欢西医的小伙伴们总是能吵起来。别吵了，伙伴们，没必要为了这个大动肝火，气出病来不值得。看病有时候没有那么绝对，没有那么非此即彼的
67. 通过上面的分析，大家也可以清楚的知道，患者的病情危急程度有很大不同，有的病情危重并不适合纯中药，尤其是遇到对肾病不了解的中医，会拖延病情，甚至出现生命危险
68. 一些专业靠谱的肾病中医大夫，也是会给患者进行危险分层，避免肾毒性中药，给病情急的患者使用西医的免疫*制剂抑**方案
69. 一些不专业不靠谱的西医大夫，给低危患者直接上来就是激素也是有的
70. 找一个你信任的大夫长期跟随，我们未来的路还很长
71.保守 治疗，指的是给患者使用RAS阻断剂、降压、降脂等一般支持治疗（→RAS阻断剂是什么）诱导缓解
72. 研究发现，使用RAS阻断剂，可以提高膜性肾病的缓解率
73. 免疫*制剂抑**作用很强，但长期使用毒副作用多，因此不是随随便便就可以决定用不用的，需根据患者具体病情权衡利弊
74. 膜性肾病的免疫*制剂抑**方案主要是4大类：
激素+环磷酰胺；激素+环孢素；他克莫司；利妥昔单抗（美罗华）
75. 这4种方案都是经过严格临床试验，被证实可以诱导中高风险膜性肾病缓解
76. 这4种方案缓解率差异相对比较小，都可以选择，具体方案听医生的
77. 多一个选择多一条路，某一种方案让患者出现不能耐受的副作用时，还可以有别的选择
78. 激素+环磷酰胺，便宜，但有性腺毒性，可能导致生育问题，年轻人没生育者，可能对这一点比较忌讳，可以选别的方案
79. 特别抗拒激素，或者已经出现激素较大副作用，可以选单用钙调磷酸酶*制剂抑**
80. 利妥昔单抗耐受性良好，副作用相对更少（利妥昔单抗副作用主要是输液反应、感染），但价格贵
81. 免疫*制剂抑**不一定当时用立刻就能起效，有的患者起效快，有的慢，慢的可能在使用免疫*制剂抑**之后几年才起效，也有可能
82. 一些患者用了很久免疫*制剂抑**之后不见好转，换一个医生没多久就好起来，可能会责怪甚至谩骂前一个医生
83. 这就好比吃了5个包子，前4个包子都没吃饱，吃到第5个突然饱了，很多人只会念第5个包子的好，咱们不要忘记那前4个包子的恩德
84. 下面讲讲膜性肾病的预后，预后有3波情况： 完全缓解、部分缓解、不缓解
85. 完全缓解是指尿蛋白定量下降到0.3g/天以内，血白蛋白正常，肾功能正常且稳定
86. 部分缓解是指尿蛋白定量下降为峰值的一半以上（峰值就是尿蛋白最高的时候） 且 ＜3.5g，肾功能较稳定。（比如一个人尿蛋白定量10g，下降到2.5g，这叫部分缓解；一个人尿蛋白定量8g下降到4g，这个不算）
87. 不缓解是指持续性的大量蛋白尿
88. 膜性肾病，不管是自发缓解，还是药物诱导缓解，只要能缓解，预后都较好
89. 维持完全缓解的患者，不会因膜性肾病而发生尿毒症，预后极好
90. 部分缓解虽然没有完全缓解的患者预后那么好，但比不缓解会好很多很多
91. 缓解时间因人而异，有的人几个月缓解了，有的却要等到2年后、3年后、4年后、5年后......
92. 磨人的病，耐心、医患之间的信任很重要
93. 膜性肾病如果不缓解，预后较差，逐渐发展为肾衰竭风险高
94. 膜性肾病缓解后，还有可能复发，因此，持续随访监测尿蛋白、肝肾功能、血压、抗体很重要
95. 膜性肾病发展为尿毒症后，替代治疗方案有腹透、血透或肾移植
96. 腹透或血透后，均可以进行肾移植；有条件，也可以直接进行肾移植
97. 肾移植后膜性肾病还有可能复发。《新英格兰医学期刊》一项纳入81例膜性肾病肾移植的研究发现，10年时因膜性肾病复发导致移植肾失去功能的比例约12.5%（移植肾失去功能还可以继续透析）
98. 膜性肾病通常患病年纪偏大，发生尿毒症的时间可能较晚，因此，不一定优先选择肾移植
99. 一般来说，年纪超过70岁的尿毒症患者通常不做移植，年纪大并发症多，手术风险高，移植中心会非常谨慎权衡
100. 最后，肾上线要跟小伙伴们说的是，面对磨人耐心的病，不着急、不害怕，踏踏实实过好当下就足够了！不管怎样，肾上线也会努力一直陪伴大家~
参考文献：
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Antigens, antibodies, and membranous nephropathy:a decade of progress.KI
Membranous nephropathy: Epidemiology, pathogenesis, and etiology.uptodate
Membranous nephropathy: Treatment and prognosis.uptodate
Membranous nephropathy: Clinical manifestations, pathology, and diagnosis.uptodate