引用本文： 向定成. 中国冠心病介入治疗发展现状：ST段抬高心肌梗死救治及胸痛中心建设[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2021, 13(3): 1-5.
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中国冠心病介入治疗发展现状：ST段抬高心肌梗死救治及胸痛中心建设
向定成（中国人民解放军南部战区总医院 心血管内科，广州 510010）
基金项目：
国家重点研发计划项目（2016YFC1301201）；
广州市科技计划项目（202002020036）
通信作者：向定成
E-mail：dcxiang@foxmail.com
【摘要】 ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是死亡率最高的冠心病类型，对该病的救治水平既能体现心血管内科专科救治能力，也是反映急救体系救治效率的最客观指标。20世纪末至21世纪初，我国STEMI患者的院内死亡率长期维持在10.1%～12.4%。2011年通过创建区域协同救治型胸痛中心模式显著提高了救治效率，经过10年努力，目前全国已有4700多家医院建立了胸痛中心，其中1672家胸痛中心通过认证。胸痛中心建设使STEMI患者的院内死亡率降至3%～4%，院内心力衰竭发生率从18.0%～24.7%降至14.2%。本文概略介绍过去10年我国胸痛中心所推动的急救体系建设、STEMI再灌注治疗策略及急诊介入技术方面的变化和发展。
【关键词】 急性心肌梗死，ST段抬高；胸痛中心；经皮冠状动脉介入治疗；溶栓
据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》显示，我国急性心肌梗死的发病率和死亡率仍在快速增长，已成为导致我国人口死亡的主要原因[1]。其中ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是发病率和致死性均最高的心肌梗死类型，对STEMI的救治效率是衡量一个国家或地区急救能力的重要标志。我国自2011年建立首个区域协同救治型胸痛中心开始[2]，急性心肌梗死尤其是STEMI的救治发生了显著的变化，本文重点介绍该领域的进展。
01 我国急性心肌梗死救治体系的建设进展
在20世纪末至21世纪前10年，我国STEMI的救治水平几乎没有显著变化，China-PEACE研究结果显示，2001—2011年我国急性心肌梗死的院内死亡率一直维持在10.1%～12.4%[3]。导致我国急性心肌梗死患者院内死亡率居高不下的主要原因是多方面的，主要包括患者缺乏急救知识而延误就医、院前急救与院内救治完全分离及单纯就近原则导致许多患者需要二次转诊等造成延误、医院内急救流程繁多致使延误院内救治时间、基层医院因诊断能力不足又得不到大医院的及时支持而延误确诊和转诊时间。上述问题反映的是我国急救体系不能适应急性心肌梗死等急危重症救治的需要，针对上述问题，原广州军区广州总医院（现中国人民解放军南部战区总医院）于2011年3月27日建立了我国首个区域协同救治型胸痛中心[2,4]，通过整合区域医疗资源，建立了以具备急诊介入治疗能力的医院为核心的快速响应机制，从而显著提高了区域内STEMI的救治效率，接受直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的STEMI患者的门-球时间从127 min缩短至72 min，院内死亡率从6.5%降至3.1%，心力衰竭发生率从24.7%降至14.2%[5]。2013年后，通过组建中国胸痛中心认证工作委员会、制定认证标准、开展认证工作，进而引导全国胸痛中心的规范化建设[6-8]。在认证工作的推动下，全国胸痛中心进入规范、快速发展阶段。截至2020年底，全国已有4700多家医院建立了胸痛中心，其中1672家胸痛中心通过认证。胸痛中心已经遍布全国各省级行政区，其中90%以上的地级市、80%以上的县也已经建立了胸痛中心。为实现胸痛救治网络的全域覆盖，2020年4月，中国胸痛中心联盟发布了胸痛救治单元建设方案，要求不具备建设基层胸痛中心的城市社区医疗服务中心和农村乡镇卫生院均要建立胸痛救治单元，以便打通急性胸痛救治网络的最后一公里，同时也是胸痛急救的起跑第一公里，进而完善了我国急性胸痛救治网络的整体布局。
在我国胸痛中心建设过程中，除行业专家们的努力，各级卫生行政主管部门的适时引领和推动亦至关重要。2015年3月，原国家卫生和计划生育委员会办公厅发布了《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》，要求在有条件的地区开展胸痛中心和卒中中心建设，推动区域协同救治体系建设。2017年10月，原国家卫生和计划生育委员会发布了《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，要求所有二级以上医疗机构均要建立胸痛中心，各省、市、自治区亦先后发布了推动本地区胸痛中心落地的配套文件，为促进我国在短时间内建立适应急性心肌梗死救治需要的急救体系发挥了重要作用。
02 STEMI再灌注治疗的进展
China-PEACE研究显示，21世纪最初10年我国STEMI患者的总体再灌注率无任何改变，发病后12 h内就诊的STEMI患者接受再灌注治疗的比例长期维持在55%左右[3]，低于欧美及东南亚国家和地区，与印度、拉丁美洲接近[9]。通过近10年的胸痛中心建设，我国STEMI患者的再灌注率已经显著提高。《中国胸痛中心质控报告（2019）》概要显示，建立了胸痛中心的医院2020年在再灌注时间窗内就诊的STEMI患者接受再灌注治疗的比例已达到84%，其中发病12 h内就诊的患者再灌注率连续4年均维持在90%以上（图1）[10]，已经接近甚至超过欧美国家平均水平[9]。其主要得益于胸痛中心推动的区域协同救治体系建设使更多的STEMI患者能够在发病早期到达具有救治能力的医院，并能在首次医疗接触后10 min内确诊并及时启动再灌注治疗。除PPCI技术应用更加广泛外，溶栓治疗尤其是在《ST段抬高型急性心肌梗死患者院前溶栓治疗专家共识》[11]推动下的院前溶栓使救治前线更加前移，从而使更多的患者能够在发病早期接受再灌注治疗。
我国大力推动溶栓治疗主要基于下列原因：①广大农村尤其是经济欠发达地区、边疆及人口分布稀疏地区导管室数量很少，即使在医疗资源相对集中的大城市，也常因严重的交通堵塞使许多STEMI患者无法按照指南要求在首次医疗接触后120 min内完成介入治疗，此类人群是溶栓治疗的良好适应证。②近年来，国内外尤其是国内研究积累了更多证据支持对发病早期首次医疗接触的患者开展溶栓治疗，发病后早期溶栓治疗的效果甚至优于PPCI[12]。
③在胸痛中心推动的区域协同救治体系建设中，基层医院和救护车的救治能力得到了显著提升，为在基层医院和救护车上开展溶栓治疗提供了可能。④目前第三代溶栓药物已发展至仅需1次或2次静脉注射，不必持续静脉注射维持，尤其便于在基层医院、急救现场、救护车等开展溶栓治疗。
03 STEMI急诊介入治疗的技术应用——指南推荐与临床实践
当前我国急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术总体仍处于推广普及阶段，中国急性心肌梗死注册研究显示，2011—2013年我国31.4%的县域医院开展了急诊介入治疗[13]。中国胸痛中心数据平台显示，县域医院开展急诊介入治疗技术的比例约为35.0%。基层医院开展急诊介入治疗也面临着技术规范程度和技术水平低、并发症发生率相对较高的问题。为了在鼓励县域医院积极开展急诊PCI的同时提高患者安全性，《中国基层胸痛中心认证标准》制定了针对性条款以指引基层医院规范开展此项技术[7]，这些条款均是以中国和欧美国家STEMI诊治指南为依据而制定。胸痛中心认证和质控报告显示，胸痛中心建设单位在开展急诊PCI技术时严格遵循指南和认证标准，总体评价客观规范，同时也有不少中国介入医生开展了多项探索性研究，形成了与欧美国家不完全一致的急诊PCI技术趋势，主要表现为下列几方面。
3.1 血栓抽吸技术和Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用 尽管欧美国家STEMI指南已将PPCI中常规使用的血栓抽吸列为Ⅲ类适应证，即不推荐使用或可以认为是禁忌证，仅限于造影或介入治疗中证实为大量血栓时可以考虑使用[14]，这主要是基于两项大型临床研究结果，相较于单纯PPCI，抽吸血栓无明显获益且可增加卒中发生风险[15,16]。中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》将血栓抽吸技术列为Ⅱb类适应证，推荐其在大量血栓时应用[17]。尽管不同指南推荐级别存在差异，但实际含义基本一致。相较于欧美国家医生，中国冠状动脉介入医生在临床实践中使用血栓抽吸技术更加广泛，可能由于该技术的临床疗效与上述临床试验结果似乎不一致，许多介入医生从血栓抽吸技术中看到了更加明确的获益，抽吸减轻了血栓负荷，尤其是其与Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联用时显著改善了血流速度，也减少了支架植入，这也符合处理血栓性病变的“多取出、少植入”原则，且并未观察到太多与抽吸相关的卒中事件[18,19]。因此，更多的中国医生认为临床研究结果与真实世界存在较大差异，而他们更愿意相信自己的感受。
3.2 冠状动脉内溶栓 冠状动脉内溶栓是一项已被遗弃多年的技术，既往冠状动脉内溶栓主要是经指引导管或造影导管注射第一代溶栓药物尿激酶，因其疗效并不优于静脉溶栓和PPCI而被淘汰。近年上市的第三代溶栓药物的成功率显著高于第一和第二代溶栓药物，通过抽吸导管、微导管或刺破球囊在血栓局部注射溶栓药物取代既往经指引导管在血栓近端给药，可使溶栓药物直接进入血栓内，显著提高了溶栓效果[20,21]。
3.3 后适应技术的应用 尽管PPCI术中缺血后适应对STEMI患者长期预后的影响尚未得到证实，但国内单中心研究显示其具有保护患者心、肾功能的作用，并且能够降低患者术后1年心肾不良事件发生率[22]。在国内多家医院，后适应技术已作为PPCI术中的常规技术得以应用。该技术之所以受到广大一线急诊介入医生的欢迎，是因其降低了直接开通梗死血管后因再灌注损伤而诱发的心律失常和低血压的发生率，使PPCI术中更加平稳。尤其在急诊介入经验不足时，可以避免因紧急处理再灌注损伤所带来的血压和心率的剧烈波动和医护人员的手忙脚乱。
尽管急诊介入术中的上述三项技术在国内应用较普遍，但其疗效尤其是对远期预后的影响均尚未在大规模多中心临床研究中得到证实，仍属于经验性应用，这也是未来需要我们开展研究去解决的问题。
04 我国STEMI患者的预后变化
多项研究均显示21世纪初我国STEMI患者的院内死亡率在10%以上，其中接受PPCI的患者死亡率为4%～5%[23]。胸痛中心建设使STEMI患者的院内死亡率降至3%～4%，其中PPCI患者死亡率已经降至2%～3%，院内心力衰竭发生率亦从18.0%～24.7%降至14.2%[5,10,24]。这充分说明胸痛中心建设显著改善了STEMI患者的预后，这主要得益于区域协同救治体系建设显著提高了救治效率，使更多患者能够在发病早期接受PPCI或溶栓治疗开通梗死相关血管。由于建立了完整的胸痛中心组织架构和全国统一的协调机制，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情暴发后，中国医师协会胸痛专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会、中国心血管健康联盟、胸痛中心总部于2020年2月联合发布了《新冠肺炎流行期间胸痛中心常态化运行流程专家共识》，指引全国胸痛中心及时调整分诊流程和再灌注策略，使我国STEMI患者死亡率未像欧美国家一样因新冠肺炎疫情影响而大幅上升[24,25]。
总之，近10年来，随着胸痛中心的快速发展，我国STEMI救治水平和能力均大幅提升，急诊介入技术的普及率、规范程度、救治效率均显著提高，使患者院内死亡率和心力衰竭发生率亦显著降低。
作者简介：向定成教授
中国人民解放军南部战区总医院（原广州军区广州总医院）心血管内科主任、首席专家、中央保健委员会专家。兼任中国医师协会胸痛专委会副主任委员兼总干事、中国胸痛中心联盟副主席、《中华心血管病杂志》等国内外十余本杂志编委。
学术贡献：是我国著名的心血管病专家，早期从事冠脉介入术后再狭窄研究，1999年开展华南地区首例主动脉夹层介入治疗，同年开展急诊PCI技术，2001年率先在国内开展冠脉痉挛乙酰胆碱激发试验并建立非创伤性诊断方法和治疗方案，主编《冠状动脉痉挛的诊断与治疗》并主持编写了《冠状动脉痉挛综合征中国专家共识》。2011年创建我国首个规范化胸痛中心，牵头制订了中国胸痛中心认证标准，组建了中国胸痛中心认证办公室，负责全国胸痛中心的认证组织工作，创办了中国胸痛中心大会，被誉为“中国胸痛中心之父”，多次应邀到欧美国家介绍中国经验。出版专著20余部，其中主编7部，发表论文200余篇。获*队军**、省二等奖3项、三等奖5项，5次荣立三等功，获联勤保障部队“十大服务标兵”、全国“白求恩式好医生” 等荣誉称号，享受*队军**一类岗位津贴。
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