这是一例年轻的心衰患者，有长期应用心衰“金三角”药物的病史，但心衰症状仍重，又一次住院后，在院内启动沙库巴曲缬沙坦治疗，并逐渐增加剂量，此后患者心衰症状明显好转，心超提示心脏重构也得到了逆转，生活质量提高，预后得以改善。
点评专家
刘彤 教授
首都医科大学附属北京安贞医院心内科，主任医师，副教授，硕士生导师。在首都医科大学附属北京安贞医院急诊抢救中心和心内科工作20余年。2007-2010年在美国宾夕法尼亚大学心脏中心-心衰/心脏移植/心室辅助项目下作访问学者，并在心内科分子生物实验室进行部分基础研究工作。目前在安贞医院心内科从事临床工作。担任中华医学会心血管分会心力衰竭组委员的社会职务。
足剂量ARNI，心衰患者获益更多
血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**（ARNI）是近年备受关注的心衰治疗新药，里程碑PARADIGM-HF研究提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦具有较传统血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI）更优异的治疗效果，让此类药物成为了各大权威指南推荐的优选心衰治疗药物，与β受体阻滞剂、螺内酯组成了心衰治疗的“新金三角”。
沙库巴曲缬沙坦由脑啡肽酶*制剂抑**沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1:1摩尔比构成，针对脑啡肽酶和肾素血管紧张素醛固酮系统发挥双重抑制作用，具有利钠利尿，扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等有益于心脏的作用。
在临床实践中，应注意足剂量应用ARNI的获益。沙库巴曲缬沙坦200 mg bid所提供的缬沙坦暴露量与缬沙坦单药160 mg bid相似，而此剂量是Val-HeFT研究和VALIANT研究证实的缬沙坦治疗心衰和心梗的推荐剂量。
生物标志物分析显示，沙库巴曲缬沙坦200 mg可提供约90%程度的脑啡肽酶抑制，而为了达到24小时持续抑制的获益，并降低给药后低血压风险，应给予每日2次给药。
由于高剂量沙库巴曲缬沙坦可以更好抑制神经内分泌激活，改善包括左室射血分数（LVEF）在内的心脏重构指标，将药物滴定至200 mg bid靶剂量策略值得推荐。
足剂量应用ARNI，年轻患者获新生
病 例
（本病例由安徽省立医院沈伟医生提供）
沈伟 教授
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）心血管内科，副主任医师，硕士。中国房颤中心安徽省房颤消融专家团队成员。
★病例资料
▎ 基本情况：
患者，男性，36岁，因“反复活动后气喘2年余，加重2天”于2018年4月25日入院。患者较肥胖、身高2米、体重150公斤。
▎ 现病史及既往史：
有扩张型心肌病、高血压病、2型糖尿病病史、近3年多次住院，长期口服氯沙坦、美托洛尔、螺内酯治疗，但心衰症状未得到良好控制。
▎ 体格检查：
神清、精神可，颈部淋巴结不大、双肺呼吸音粗、未及明显啰音、心律齐、心率85次/分、未及明显心脏杂音、腹膨隆、无压痛及反跳痛、双下肢中度凹陷性水肿、神经系统体征（-）。
★ 辅助检查
▎ 实验室检查：
氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）3979 pg/mL。
▎ 心超：
全心增大（左心明显）、左室壁增厚、左室收缩功能减低。全肺动脉扩张、肺动脉重度高压伴三尖瓣轻度返流、二尖瓣及主动脉瓣轻度返流、心包少许积液、LVEF 26%。
图1：患者入院心超
▎ 胸片：心影增大、肺部感染。
图2：患者入院胸片
▎ 心电图：窦性心律、频发室早。
图3：患者入院心电图
▎ 入院诊断：
扩张型心肌病、室性早搏、心衰、心功能Ⅳ级、高血压病、肺部感染。
▎ 治疗经过及随访情况：
①初始诊疗方案。入院后予硝普钠、*啡吗**、冻干重组人脑利钠肽、呋塞米、多巴胺、西地兰等抗心衰治疗，同时给予抗感染治疗，每日尿量保持3000~5000毫升。
由于患者心电图示窦性心律，QRS＜130 ms，非左束支阻滞，无心脏再同步化治疗（CRT）指征，故未行手术，病情稳定后加用小剂量沙库巴曲缬沙坦及美托洛尔缓释片治疗（表1），后予出院。
表1：患者院内口服药物治疗方案
②出院后1年随访过程。出院后2月随访时，患者血压保持于100~130/60~80 mmHg，将沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid，复查LVEF上升至37%。
用药1年后，左房内径（LA）、左室内径（LV）、右室内径（RV）、右房内径（RA）、肺动脉收缩压（SPAP）等心脏重构指标均明显改善，LVEF上升至52%（表2）。
表2：患者出院1年内治疗方案及心超指数变化
③出院后2年随访。患者日常无活动后胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、能做家务、接送女儿上学，未再住院，通过适度运动结合节食，体重再次减轻25公斤，目前体重110公斤。出院后2年复查LVEF示53%，由于患者近12个月心脏彩超无明显变化，将沙库巴曲缬沙坦加量至200 mg bid，期待进一步改善。
图4：患者出院2年后复查心超结果
图5：患者药物治疗前后胸片检查对比
★ 专家点评
刘彤教授对该病例做出如下点评：
36岁的男性，BMI偏高，虽然年轻但是心衰病史已经有5年余，反反复复入院已经4次，入院主诉均为“活动后气喘”，超声提示左室腔增大，左房扩大，左室收缩能力减低，经过金三角的治疗，患者心衰症状仍然有反复，并且超声复查左室重塑不断加重，经过修改方案将旧金三角改为新金三角（调整使用沙库巴曲缬沙坦）后，治疗6个月，患者心脏出现逆重塑现象，恢复正常。整体治疗效果明显。
但是在治疗过程中，因为病程较长，有些检查没有完善，患者需要有肝肾功能，心肌标志物及心功能的生化学指标来反应患者机体其他器官及系统受累的情况；在心功能不全的病因学鉴别方面，应该完善冠脉血管的影像学检查及更加准确的心脏结构和功能及组织结构的检查。
患者的预后非常好，药物的使用不能间断。
本文仅供医学专业人士阅读和参考。