患者为男性, 64 岁，2019 年 06 月因腹胀 6 天、肛门停止排气排便 3 天在外 院就诊，CT 检查提示空肠恶性肿瘤及双侧肾上腺占位。2019 年 06 月 25 日在首 都医科大学附属北京世纪坛医院全麻行腹腔镜下小肠部分切除术，术后病理示：小肠低分化癌，淋巴结转移灶符合低分化腺癌。（部分小肠及肿瘤）结节样肿瘤 组织，瘤细胞圆形、卵圆形，胞浆红染，核重度异型，部分核偏位，核仁明显， 核分裂易见。呈实性片状排列，伴大片坏死，瘤组织累及黏膜下层、肌层及浆膜 层，局部累及黏膜层；两端切缘未见肿瘤，可见脉管癌栓，未见神经侵犯；肠周 淋巴结转移性肿瘤（2/12），（肠系膜淋巴结）淋巴结未见转移性肿瘤（0/1）；免 疫组化结果：(B4)CK(+), VIM(+), CD117(-), CD34(-), Dog-1(-), SDHB(+), SMA(-), Desmin(-), S-100(-), SOX-10(-), HMB45(-), MelanA(-), Myoglobin( 部 分 +), Ki-67(90%), P53( 个别阳 性 ), PD-L1(SP142)(TC 70%, IC5%+), PD-1(UMAB199)(个别阳性), CD21(-)。基因检测：KRAS, EP300, SMARCA4, KEAP1, GEN1, TGFBR2, WRN, SLX4, STK11 基因存在有意突变；MSI 状态：MSS；肿瘤突变负荷 17.4mut/Mb。术后恢复可，现来我院继续治疗。个人史、既往史、家族史无特殊。2019 年 7 月 22 日术后复查 CT 可见双侧肾上腺转移，腹膜后淋巴结多发转移。
诊断
主要诊断：小肠腺癌，病理分期：pT3N1M1(IV 期),UICC 第 8 版分期。
一线方案选择
根据 NCCN 治疗指南及临床研究证据，在 2019 年 07 月 30 日至 2019 年 11 月 18 日给予患者 6 周期 Xelox 方案（奥沙利铂+卡培他滨）化疗。治疗 6 周期后患者出现 II 度奥沙利铂相关周围神经毒性，其他不良反应包括轻度食欲下降、乏 力伴头晕。
疗效评估 ：一线 Xelox 方案化疗 2 周期后肾上腺肿瘤明显退缩，腹膜后淋巴结明显缩小，疗效评估（PR），一线方案治疗 6 周期后疗效评价（SD），肿瘤稍增大；一线治疗 4 周期后血 CA199 出现回升，6 周期治疗后 CA199 明显升高。
肿瘤标记物：标记物在化疗前 2 周期明显降低，4 周期之后 CA199 回升明显。
二线方案选择
患者经一线 Xelox 方案化疗 6 周期后，肿瘤体积对比基线缩小，但 6 周期评 估时，肿瘤较 4 周期评估时肾上腺肿块稍增大、标记物 CA199 升高且出现奥沙利 铂相关神经毒性；考虑到患者后期对 Xelox 方案耐受差，且获益有限，我们决定 更改后续治疗方案。鉴于患者肿瘤突变负荷相对较高，且组织中肿瘤细胞 70%表 达 PD-L1。于 2019 年 12 月 10 日至 2020 年 05 月 19 日改行二线化疗联合免疫（伊立替康+卡瑞丽珠单抗）治疗 6 周期。2020 年 06 月 12 日至 2021 年 02 月 26 日 予以 7 周期卡瑞丽珠单抗维持治疗。不良反应：治疗 4 周期后患者腹部、颜面部出现卡瑞利珠单抗相关反应性毛细血管增生。
疗效评价 ：二线化疗联合免疫（伊立替康+卡瑞丽珠单抗）治疗 4 周期后肾 上腺及腹膜后病灶明显缩小，联合方案治疗 6 周期后疗效评价(PR)，后续予以卡瑞丽珠单抗维持治疗，维持治疗期间肿瘤未出现增大，末次治疗后疗效评价 （PR）。目前患者二线治疗的 PFS 达到 14 个月。
肿瘤标记物：化疗联合免疫治疗 2 周期后标记物显著下降，4 周期后标记物降至 正常范围并维持至今。
小结
小肠腺癌是一类罕见肿瘤，发 病率低，由于缺乏典型的疾病症状，临床体检筛查容易漏诊。与其他胃肠道恶性 肿瘤（包括食道癌，胃癌，结肠癌和直肠癌）在同一时期内发病率下降的趋势相 反，目前小肠癌的发病率呈上升趋势，在 2006 年至 2015 年期间以每年 1.8％的 速度增长。大多数 SAB 病例的肿瘤位于十二指肠（52%~57%），其次是空肠 （18%~29%）、回肠（10%~13%）以及小肠的不明部位（4%~14%）1。诊断为 SBA 的 患者中约有 32％患者已经出现远处转移。最常见的转移部位与其他胃肠道恶性 肿瘤一致，主要是腹膜腔和肝脏。SAB 局限期术后的 5 年生存率相对较高（85％）， 但 IV 期 SBA 患者的 5 年生存率仅为 42％。此外，手术治疗的局部 SBA 仍然具有 较高的复发率 2-3。
SBA 的治疗一直未有明确的诊疗指南，全身治疗模式参照化疗，在 2018 年 法国协作组首次推出了 SBA 共识 4，在 2019 年 NCCN 推出了小肠癌的指南，本中 心的一项关于晚期小肠癌一线化疗的临床研究结果也被 SBA NCCN 指南所引用， 我们采用改良 FOLFOX 方案治疗 33 例进展期 SBA，获得了接近 50%的有效应答率， 其中包括 1 例完全缓解 5。本例患者诊断为小肠腺癌，IV 期，患者年龄超过 60 岁，三药联合方案化疗的预期耐受性较差。一线我们依照指南推荐予以 Xelox 方案化疗，并获得了较为显著的近期疗效，但疾病控制时间较短，且患者出现了 明显的奥沙利铂相关外周神经毒性，因而更换二线方案进行治疗。
早年的一些研究提示 SBA 的分子特征与结直肠癌（CRC）类似，而与胃癌（GC） 不同。但 SBA 是在基因层面上还是有别于 CRC，近年（2014 ASCO Abstract No:3647） 研究通过全面基因组测序，发现 SBAs 不同于 CRC 的主要特点包括：第一，其 MSI 的发生率较高；第二，不同于 CRC 和 GC，SBA 主要表现为 HER2 和 EGFR 点突变， 而非扩增。提示 SBA 可能从 ERBB 的小分子激酶*制剂抑**治疗中获益。另外，ZEBRA 研究是一项 SBA 接受单药免疫治疗的二期临床研究，研究观察了既往标准化疗后 进展的 SBA 患者接受单药帕博丽珠单抗（pembrolizumab）治疗的客观有效率， 值得注意的是，研究发现对于检测为 MSS 的 18 名 SBA 患者，帕博丽珠单抗的疾 病控制率高达 50%6。该患者虽然 MSI 状态为 MSS,但在肿瘤细胞有较高的 PD-L1 表达，并有相对较高的肿瘤突变负荷。在接受含有 PD-1 单抗的二线方案治疗后 患者的疾病缓解时间超过了 1 年，提示小肠肿瘤可能存在对免疫治疗良好反应的 分子特征并区别于 CRC。我们相信免疫治疗将可能成为未来小肠癌重要的治疗手段之一。
来源：南昌大学第一附属医院肿瘤科