#2023年度创作挑战#
肝癌的外科一把刀
时间回到30年前，肝癌在肿瘤疾病诊疗过程中还有一个“癌中之王”的称谓。随着科技的发展，诊疗观念的改变，肝癌预防、筛查、新的诊疗技术和新药开发的应用，使得肝癌的诊疗疗效发生了很大的变化，肝癌的综合管理也有了明显的改善。肝癌这个“癌中之王”的称谓也显得有些名不副实了。
在肝癌治疗中，作为一把刀的肝癌切除、肝移植始终是最为有效的肝癌治疗方法，对适宜的病人实施手术切除治疗，极大的改善了肝癌的治疗疗效，显著延长了肝癌患者生存期。在非手术治疗措施中，局部射频消融是非手术治疗早期肝癌的主要方法之一，经动脉化疗栓塞（TACE）则是中晚期肝癌非手术治疗的首选方法，并且被临床广泛应用。近年来，诸多药物治疗，如免疫检查点*制剂抑**（ICIs）、酪氨酸激酶*制剂抑**（TKIs）和单克隆抗体等系统性治疗也成为肝癌治疗的有效手段。而且，对于肝癌患者来说，约有50%-60%的患者在诊疗过程中均实施了系统性综合治疗，尤其是在疾病的晚期阶段。多种治疗手段联合应用，也是肝癌患者总生存率和生活质量提高的主要原因。
对于外科治疗而言，提高治疗疗效的同时，还要关注治疗的安全性和降低围手术期的治疗风险。在临床上，由于约有80%-90%的肝癌都是发生在各种原因所致的肝硬化基础之上的，因此，在治疗过程中，也就需要针对患者的整体健康状况进行评估，这也是实施治疗之前的重要步骤和过程。
根据巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统，肝癌患者的治疗与分期直接相关。原则上，早期肝癌首选切除、移植和局部消融，而中期患者首选TACE，晚期患者将首先接受系统性综合治疗。
手术治疗主要包括肝肿瘤切除术和肝移植，其5年生存率约为70%-80%。其治疗模式的选择与患者的肝功能、门静脉高压程度、体能状态和肿瘤特征，如肝静脉和门静脉的大小、数量和受累情况直接相关。
无肝硬化的肝癌患者的首选治疗方法是行肝切除术，术后肝功能失代偿也不是主要问题。近年来的研究显示，在无肝硬化的非酒精性脂肪肝患者中，切除术后的肝癌复发率高达20%，与在肝硬化患者中观察到的情况相似。
对于肝硬化患者的手术治疗，各种指南对于手术切除的指征限制的更加严格一些，患者的5年生存率可以达到70%左右。这其中与肿瘤个数、大小、肝储备功能、门静脉高压症情况和患者身体状况等因素直接有关。也就是说，肝功能、门静脉高压和肝脏切除范围直接影响了诊疗的预后。
肝癌切除术后的复发仍然是肝癌治疗过程中一个棘手的问题，即便是单个，小于2cm的肿瘤，5年内的复发率也可以高达70%左右。小于2年早期复发多数是由肝癌切除术后的微转移引起，而大于2年的晚期复发则是由易致癌的微环境中出现的新肿瘤所导致的。虽然，医务工作者利用改进手术技术、术后栓塞治疗、维甲酸辅助给药、过继免疫治疗、靶向药物等方法，其复发率似乎未见有明显的改善。
新近的研究显示，使用抗病毒药物治疗HBV可降低切除术后的晚期复发率。与之相类似的，对有HCV肝硬化和肝癌治疗史的患者，实施积极有效的抗慢性丙型肝炎病毒治疗药物（DAA）治疗也被证明是安全、有效的，而且可能会从中获益使总生存率有所提高。
目前的数据表明，对于发生复发的肝癌患者，通过切除、挽救性移植、消融、TACE和系统性治疗来处理肝癌的复发，可以达到接近治疗原发性肝癌后等同的治疗效果。因此，面对着肝癌的术后复发，千万不要过于沮丧，诊疗的关键就是要及早发现、综合评价、及早实施具有针对性的干预措施。
肝移植是肝癌治疗中有效的治疗手段，尤其适合那些伴随有肝硬化，肿瘤负担有限的早中期肝癌患者。其5年、10年的生存率可以分别达到70%、50%，5年复发率也仅仅为10-15%。唯有的问题就是受限于。移植器官的短缺、肝源的适宜程度，以及肝癌患者漫长等待所导致的疾病进展。
