随着饮食和生活方式改变以及工作/生活压力加大，发生甲状腺功能亢进（甲亢）以及糖尿病的人群逐渐增加且日趋年轻化。两种疾病若并存，则对健康危害更大。对此，在本期“达有可为 成长无惧挑战——2023年高质达标病例比赛”精选病例中，邢台市人民医院梁芳医生分享一例甲亢合并2型糖尿病患者的诊治经历。快来看看精彩的诊治过程吧！
梁芳 副主任医师
邢台市人民医院内分泌科工作，中南大学湘雅三医院院博士研究生
获全国高尿酸知识竞赛一等奖
湖南省医学会骨质疏松和骨矿盐疾病专业委员会获得优秀论文奖
参与国家自然基金等多项课题及市级课题
发表SCI论文及核心期刊7篇
患者基本信息
患者男性，37岁，主因“怕热、易饥、消瘦2年，发现血糖高10天”就诊。
现病史：患者自诉2年前无明显诱因出现怕热、易饥饿、多食症状，体重逐渐下降约4 kg，偶有心悸、手抖，无发作性软瘫，无畏寒、发热，胸闷、胸痛、气促，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一直未予未重视，未就诊。10天前患者于邢台市人民医院门诊化验空腹血糖11.4 mmol/L，餐后血糖13.5 mmol/L，甲功提示甲亢，体重下降8 kg，无明显口干、多饮、多尿，无视物模糊及四肢肢端麻木，诊断为2型糖尿病，予以阿卡波糖50 mg tid和恩格列净10 mg qd降糖、护肝、抗甲亢（甲巯咪唑20 mg qd）、普萘洛尔控制心率等对症支持治疗，患者症状无明显缓解，为求进一步诊治，以“甲亢合并2型糖尿病”收入内分泌科。自患病以来，患者精神体力一般，睡眠欠佳，大便次数增多，每天4~5次，不成形，颜色正常，小便正常，尿量正常。近2年体重下降超过10 kg。
既往史、个人史及家族史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无血吸虫疫区接触史，无手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史。无疫水、疫源、毒物接触史；吸烟5年，约每日10支，无饮酒史；平时熬夜。家族中无特殊病史。
体格检查：血压107/74 mmHg，BMI 18.6 kg/m2，消瘦，颈静脉稍充盈，皮肤巩膜无黄染，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛；无突眼，全身皮肤可见瘙痒抓痕，无静脉曲张，未见肝掌、蜘蛛痣。肺部（-），心率105次/分，心律不齐，第一心音强弱不等；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双手平举有细震颤。实验室检查示血糖、血脂及肝功能异常，甲状腺功能异常。
实验室及辅助检查：血糖、血脂、肝功能、甲功、胰岛功能检查见图1~2和表1~2。甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富。双侧颈部多发淋巴结可见。心脏彩超见左房及右心大；肺动脉高压。心电图示心房颤动。
表1. 血糖、血脂、肝功能检查
图1. 患者入院前自我血糖监测情况
表2. 甲状腺功能
图2. 胰岛功能
临床诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病）（甲亢性心脏病、房颤、肝功能损害），糖尿病。
诊疗思路与治疗经过
甲亢合并2型糖尿病，两种疾病可互为影响，应尽早控制。患者HbA1c达到9.4%，符合短期胰岛素强化治疗的临床指征，使用胰岛素泵强化降糖（门冬胰岛素基础12~14u+餐时4u tid），解除高糖毒性。同时给予控制甲亢、减缓心率和护肝治疗，全程严密监测血糖、肝功能。
强化降糖1周后，患者空腹血糖降至6.4 mmol/L，餐后血糖8.7~9.4 mmo/L，拟转为后续随访治疗方案。在选择治疗方案时，需兼顾血糖控制与低血糖发生风险，同时有利于改善甲亢心/肝功能以及减重。德谷胰岛素被证实空腹血糖控制优，低血糖发生风险小，血糖控制平稳。后续转为德谷胰岛素14u联合二甲双胍500 mg bid和阿卡波糖50 mg tid长期维持治疗。随访期间，血糖控制良好（表3），TIR逐渐达到100%，无低血糖发生（图3）。BMI降至19.26 kg/m2，FT3、FT4水平正常，肝功能也恢复正常。患者认为治疗方案简便易行，经济负担小，较为满意。
表3. 治疗过程中方案调整及血糖控制情况
图3. 随访期间血糖控制良好、平稳，无低血糖发生
甲状腺激素通过多种渠道对血糖产生影响：①肝脏直接毒性作用，导致糖异生增多；②增高基础代谢率，促进糖原合成减少，分解增加；③拮抗胰岛素（胰岛功能提示胰岛素抵抗伴相对分泌不足）[1]。因此，甲亢合并2型糖尿病的治疗可选择多种方案联合的治疗策略。超长效德谷胰岛素降糖疗效好、达标率更高，血糖控制平稳，低血糖风险小。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]推荐，对于2种口服降糖药未达标的患者，可首选德谷胰岛素控制空腹血糖。可见，德谷胰岛素联合多种口服药的方案适用于甲亢合并糖尿病患者。
总结
甲亢所致糖尿病以胰岛素分泌抵抗伴相对不足为特点，多种方案联合是甲亢合并2型糖尿病的治疗选择。德谷胰岛素兼具良好的降糖效果和安全性，与多种口服药联合使用，可达到理想的空腹血糖控制效果，同时还提高患者治疗依从性。
参考文献：
1. Piantanida E, et al. J Endocrinol Invest. 2020; 43(7): 885-899.
2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.