门诊医案 (中风后遗症中医完整病历模板)

冀某,男,60多岁,素有高血压病史,未规律治疗,突发中风,入院治疗半月,出院近十余天,因言语蹇涩,左侧肢体活动不利来门诊就医。

刻下:面色恍白,无光泽,神疲倦怠,纳食不馨,大便头干后稀,左侧肢体力弱,手部活动不灵活,申舌略左偏,舌体淡暗厚而有齿痕,舌苔厚腻粘,脉右脉濡弱,左脉细弱。

患者来门诊欲求针灸治疗,遂予以针灸治疗,以六气开阖针法,董氏针法,传统针法进行治疗二十天,患者下肢力量基本恢复至4+,上肢肌力亦可,只是不耐受持续用力,唯灵活度仍差,比如手持筷子易脱落,语言不流畅,吃饭无味,左侧口腔有残余食物。

不愿再针灸,要求服药治疗,处方如下

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服药一周后复诊,主诉:上肢力量增强,纳食增加,自觉较前精力充沛了些,愿意活动了,以前总是不想活动。心情比以前开朗了些,之前闷闷不乐!

《辅行诀》有言“脾实则四肢不用,五脏不安”,方用小泻脾汤,又言“脾虚则腹满,飧泄…食不化”,又用小补脾汤,又取黄元御之黄芽汤,是《四圣心源》第一张方,主要解决中气运转问题,暗含道家的底蕴,出自《周易参同契》:阴阳之始,玄含黄芽!

胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此。土生于火而火死于水,火盛则土燥,水盛则土湿。泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣。而黄芽汤的方子,崇阳补火宜参姜,培土泄水宜甘苓。都管到了

黄芽汤之加减:中气之治,崇阳补火,则宜参、姜,培土泻水,则宜甘、苓。其有心火上炎,慌悸烦乱,则加黄连、白芍以清心。肾水下寒,遗泄滑溏,则加附子、川椒以温肾。肝血左郁,凝涩不行,则加桂枝、丹皮以舒肝。肺气右滞,痞闷不通,则加陈皮、杏仁以理肺。

关于中风,《灵枢·刺节真邪》所言:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯。”气虚血瘀,舌本失养,故语言謇涩。又有诊断为风痱,《灵枢。热病篇》说, “痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不堪” 。 《医宗必读》说, “痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也” 。 《圣济总录》说, “病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也”。《备急千金要方》卷第八诸风,风痱论曰:夫风痱者,卒不能语,口噤,手足不遂而强直者是也。

无论是古今录验续命汤,王清任的补阳还五汤,理论均有补虚除邪,前者以外来邪风为病因,后者以气滞血瘀为前提,但都不忘本之所虚,《素问。太阴阳明论》 “脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。

《素问·通评虚实论》曰:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满乏逆……内气暴薄”。李东垣观察到该病的发生多为中老年人,认为正气虚是其发病根本。故而治疗中风应当在扶正的基础上祛风,

无论汉唐时期的外风论还是宋金之后的内风论,都有正气不足的病理基础,比如王清任的补阳还五汤,黄芪用量殊大!中医治疗中风要因人制宜,辨病辩证明确病情,不能习以为常言为内风外风!孟浪行事!