教会年轻医生与病人问诊交流的技巧。
作者｜史学文
来源｜肠痔久安（ID：zgczja）
教会年轻医生与病人问诊交流的技巧
医生：您好，我叫小安，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名？
患者：很高兴见到您，我叫李X。
医生：请问您有多大年龄？
患者：33岁。
医生：李先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服？
患者：我感觉便血的病加重了。
医生：您便血是从什么时候开始的？
患者：从3个月前开始，越来越严重了。
医生：请告诉我，您便血时的情况，是什么样的感觉？
患者：没什么感觉，只是排便时有鲜血从肛门排出来。
医生：那么您告诉我，这种情况每次排大便都会发生吗？
患者：最近1周每次都是这样。
医生：您通常在什么情况下会出现便血呢？
患者：我也没找到规律，只知道大量辛辣饮食或饮酒后加重。
医生：什么情况下可使便血减轻呢？
患者：我也没有减轻的好办法，有时通过休息或多吃蔬菜会减轻或消失。
医生：您过去曾有过类似的情况吗？
患者：有过，我2年前也间断的有过这种便血，那时候没在意就好了，认为就是“痔疮”出血。
医生：那时候您的便血持续了多长时间？
患者：也就2天左右吧。
医生：您便血最厉害的时候是什么样的？
患者：排便时在大便出来前先从肛门排出鲜红的血，就和针管子往外刺一样。
医生：当时怎么治疗的？效果怎么样？
患者：当时给我开的药，有外用马应龙痔疮膏、肛泰栓等，也吃槐角丸，但我工作出差总是不方便规律用药，症状消失就停了。
医生：您能想到是什么原因引起您出现这种便血吗？
患者：我刚开始以为是“直肠癌”，我便血的时候找大夫检查过，大夫说痔疮出血，平时清淡饮食，注意休息。
医生：您认为这种便血加重了吗？
患者：跟以前症状差不多，就是最近3个月反反复复发作，近1周每次排大便都有出血，或呈点滴状，或呈喷射状。
医生：请告诉我，当您便血时，还有其他的不舒服的感觉吗？
患者：有时感觉肛门坠胀，灼热不适。
医生：做过其他检查吗？比方说：直肠指诊、肛门镜检查。
患者：最近便血，就到我家附近诊所，做了肛门镜检查，还拍了照，大夫说我痔疮出血，不太严重，我带来了我做的肛门镜检查的单子（拿出来给大夫看）。
医生：您的饮食情况怎么样？
患者：我挺能吃的。
医生：您的睡眠怎么样？
患者：总是晚上加班或有应酬，睡的很晚。
医生：您之前到医院看过医生吗？
患者：我工作忙，很少有时间上医院，原来以为不要紧，想从药店买点药用用就好了，就没有去医院，结果越来越重了。
医生：这个病对您的日常生活有什么影响吗？
患者：影响还好，不是很大。
医生：您的大便情况怎么样？
患者：大便比较干，2-3天/次。
医生：您排大便时有东西从肛门脱出来吗？
患者：只是把大便排出来伴出血，没有其它东西脱出。
医生：您平日里小便怎么样？
患者：我观察了，小便有点黄，好像没有别的不适。
医生：您活动多了，身体有什么不舒服吗？
患者：走路多了、运动多了，和以前相比容易疲劳。
医生：好的。因为这是我们第一次会面，我想了解您过去的健康情况。
患者：好的。
医生：您过去的健康情况总的来说怎么样？
患者：身体一直挺好。
医生：您曾经住过院或做过什么手术吗？
患者：没有。
医生：您对什么东西过敏吗？
患者：没有。
医生：您正在服用什么药吗？
患者：只有之前说的治痔疮的槐角丸。
医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住过？
患者：一直在济阳市居住。
医生：您有什么特殊嗜好吗？比如辛辣饮食、烟酒方面？
患者：喜欢吃辣，也喝酒，不吸烟。
医生：吃辣很厉害吗？
患者：我每天吃饭都离不了辣椒，喜欢川菜。
医生：饮酒多久了，每天喝多少？
患者：饮酒5年，每天饮3瓶啤酒。
医生：结婚了吗？
患者：是的，23岁结婚。
医生：有孩子吗？
患者：有1个儿子1个女儿。
医生：孩子身体怎么样？
患者：孩子身体都挺健康。
医生：妻子身体如何？
患者：也很健康。
医生：您的父母还健在吗？
患者：父亲5余年前作过痔疮手术；母亲患高血压3余年。
医生：家里人得过什么疾病？例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。
患者：母亲有高血压。
医生：您有兄弟姐妹吗？
患者：我有一个哥哥一个妹妹，身体健康。
医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题？
患者：好的。
医生：您有过心脏病吗？有过心慌吗？
患者：没有。
医生：有过呼吸困难吗？有过气短？有过胸闷、胸痛？有过咳嗽？
患者：没有。
医生：有没有反酸？嗳气？或是腹胀？
患者：没有。
医生：平时怕冷还是怕热？
患者：怕热些。
医生：麻烦您伸出舌头我看一下。
患者：好的（舌红，苔黄腻）。
医生：请让我试一下您的脉象。
患者：好的（脉弦数）。
医生：我认为您这次来看病，主要是因3月前开始反复便血，血色鲜红，呈点滴状或喷射状，近1周因便血症状加重，喷射状，先血后便，血色鲜红，伴肛门坠胀，灼热不适，遇饮食辛辣或饮酒加重，您看是这样吗？
患者：是的。
医生：有关您的健康还有没有别的问题？我们遗漏了什么吗？
患者：我认为你们没有遗漏任何问题。
医生：我们已谈了许多有关您的情况，您还有什么问题吗？
患者：您认为我的病是不是有什么变化？我还应该做哪些检查？
医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊治问题，行吗？
患者：可以，太谢谢了。
病史简介
一、一般情况
患者，李某，33岁，男性，职员。
体温：36.5℃ 脉搏：80次／分 呼吸：18次／分 血压：120／85mmHg
二、主诉
反复便血3月，加重1周。
三、现病史
患者3月前开始反复便血，血色鲜红，呈点滴状或喷射状，无肛门疼痛和黏液便，血不与便相混，便血呈间歇性。近1周因大量辛辣饮食和饮酒而使便血加重，喷射状，先血后便，血色鲜红，伴肛门坠胀，灼热不适，乏力，无肛门疼痛，便后无脱出。饮食睡眠尚可，二便可。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
四、过去史
平素健康状况良好，无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无冠心病、糖尿病病史。
五、个人史
未到过疫区，生活规律，经济状况可。
婚姻史：已婚，育有1儿1女，妻子及女儿和儿子均体健。
六、家族史
父亲、母亲及1兄1妹均体健。
七、查体
正常，营养良好，表情自如，神志清晰。口唇及甲床轻度苍白，无腹股沟淋巴结肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心前区未触及震颤。叩诊心浊音界不大，听诊心率：80次／分，律整。各瓣膜听诊区均未听到杂音。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，腹柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，未触及腹部肿块，Murphys征阴性，肾脏未触及，肝浊音界正常，肝胆无明显叩击痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，震水音阴性，未闻及血管杂音。四肢活动自如，双下肢无浮肿。
专科检查：肛内未触及肿块，指套退出带少量鲜红色血迹。肛镜：齿线以上见三个内痔，分别位于右前、右后、左侧，表面糜烂，看见少量出血。
实验室检查：①大便常规：红细胞25-30/HB。②心电图：正常心电图。③血常规：白细胞总数6.0×109/L，中性粒细胞0.7，淋巴细胞0.2，血红蛋白110g/L，红细胞3.6×1012/L。④尿常规：未见异常。