近日， Medical Science Monitor 杂志发表了安徽省结核病防治研究所的一项关于安徽省耐多药/利福平耐药肺结核患者不依从治疗因素的调查研究（Factors Associated with Non-Adherence for Prescribed Treatment in 201 Patients with Multidrug-Resistant and Rifampicin-Resistant Tuberculosis in Anhui Province，China. Med Sci Monit，2022 Apr 19;28:e935334. doi: 10.12659/MSM.935334）。该研究旨在调查分析安徽省耐多药/利福平耐药肺结核（MDR/RR-TB）患者不依从治疗的因素，从而探索提高患者治疗依从性的方法和措施，加快推进安徽省耐药结核病防治工作。
背 景
结核病是世界范围内的一个主要公共卫生问题，中国是耐药结核病的高负担国家之一，我国耐药肺结核的发现、纳入治疗、成功治疗等相关工作还存在较多困难。我省该方面工作起步较晚、进展缓慢。最初于2012年在阜阳和安庆两市实施全球基金耐药结核病防治项目，至2016年实现以市为单位耐药结核病诊疗管理全省覆盖，即在安徽省16个市，每市设立耐药结核病定点医院，负责辖区内耐药结核病的发现与诊疗工作，各市疾控中心配合定点医院共同对患者进行规范管理。2017年开始逐步推进全省耐药肺结核患者的规范诊疗管理工作，但患者纳入治疗及治疗成功率仍不理想。
MDR/RR-TB患者的治疗依从性与多方面因素有关，包括患者对疾病的认知、抗结核药物不良反应的发生与处理、家庭经济能力及督导服药的管理等。而且MDR/RR-TB的治疗周期长，治疗药物种类多且不易获取，不良反应发生率也高，18-20个月的治疗周期使督导管理难上加难，门诊、住院检查治疗费用高，药品价格昂贵，虽然已将耐药肺结核纳入国家重大疾病报销范畴，但仍有不少治疗药物稀缺、价格高昂、医保范围内不能报销，大大降低了耐药肺结核患者的治疗依从性，形成耐药结核病的传播与流行，给社会带来巨大危害。本研究拟通过调查安徽省MDR/RR-TB患者不依从治疗的因素，探索进一步提高患者依从性的方法和措施，加快推进安徽省耐药结核病防治工作。
研究内容
本研究采用分层整群抽样的方法，按照安徽省地理分布分为皖南地区、皖中地区、皖北地区三区，再综合考虑16个市耐药肺结核患者登记管理情况及各市人均GDP水平等因素，选择安庆、铜陵、马鞍山、合肥、淮南、蚌埠、阜阳、淮北8个市开展本次调查。调查对象为2017年1月1日起在各市耐药结核病定点医院按时间顺序登记的MDR/RR-TB患者，死亡结局病例剔除，共纳入201例调查对象，在其疗程结束时对患者开展问卷调查，并收集其临床相关资料。
相关定义
1. 规律服药：指在治疗过程中能坚持按照医生化疗方案、服从医生和督导员的管理、长期规律用药，不随意改变治疗计划，停药、换药、增减药等均在医生指导下进行。
2. 规律复查：指在治疗过程中能坚持按照医生和督导员要求定期到医院复查的患者。
3. 中断治疗：指在治疗过程中，未经医生允许连续中断治疗2个月及以上的患者，或不遵照医务人员管理，连续2个月及以上未到医院复查取药的患者。有停药现象但未达到2个月及以上的患者不属于中断治疗。
4. 依从性好：将整个耐多药肺结核治疗期间可以坚持规则服药、规律复查、截止调查时无中断治疗的患者由医生判定为治疗依从性好。
研究结果
一、基本情况
本研究共调查MDR/RR-TB患者201例，男女性别比为2.9:1。患者平均年龄（50.5±16.4）岁，平均身高（169.0±7.0）cm，平均体质量为（60.8±10.7）kg，86.1%为高中或中专以下文化程度，职业分布中农民占22.7%，家务待业21.1%，农民工占18.0%，97.5%的患者有医疗保险，45.8%的患者居住在市区，37.8%居住在农村，57.3%的患者家庭总人口数为2-3人。
二、对耐多药结核病知识的认知情况
以下9条耐多药肺结核知识均了解的患者定义为知晓率高，不能全部了解的患者定义为知晓率不高。16.9%的患者9条耐多药肺结核知识全部知晓，其余各条耐多药知识知晓率见表1。
三、患者治疗管理情况
本次调查的患者中72.6%的患者治疗依从性好，90.5%的患者接受过不止一次的抗结核治疗，本次耐多药肺结核住院治疗总花费最少1000元，最多180000元，中位数为10000元，63.7%的MDR/RR-TB患者本次治疗中发生了不良反应，67.8%的发生不良反应的患者被采取了有效的措施。
四、患者治疗依从性及影响因素分析
单因素分析结果为文化程度、居住地、家庭月收入、有无其他慢性病、有停药现象及抗结核治疗次数是影响MDR/RR-TB患者治疗依从性的因素，见表2。对表2中差异有统计学意义的变量进行提取，分别计算其 OR 值和95% CI (表3)，二分类logistic回归分析显示（表4），有停药现象是MDR/RR-TB治疗依从性的影响因素。
研究结论
针对以上MDR/RR-TB患者治疗依从性的影响因素，考虑从以下几个方面入手，提高患者依从性，控制耐药结核病疫情。
1. 重视结核病健康知识宣传工作。临床医生在指导患者诊疗的同时，要注重强调该病的危害及不规范治疗可能产生的后果，督导管理员在入户随访及督导服药期间，要强调耐药结核病的传染性，告诉患者如何保护家人不被传染，同时要关心患者身心健康，了解服用抗结核药物期间是否发生不良反应，及时发现及时到医院处理，防止发生不良后果。针对文化程度低的患者更要注意方式方法，对患者掌握相关知识情况进行评估，掌握不好的患者更要多次宣传、多次强调与沟通。宣传手册等工具要针对不同类型的目标人群，采用图画、流程图、标语等简单易懂的方式制作并发放，内容简练、容易记忆。
2. 努力减轻患者治疗的经济负担。利用中央财政结核病项目，为耐药患者提供经济上的补贴和减免有关费用；向财政部门申请加大投入，向医保部门申请进一步提高报销比例，增加纳入医保报销范畴的抗结核药物种类，政府投入、政策保障是推进结核病防控工作的关键所在；通过各种途径，尽可能多的为家庭经济困难的耐药结核病患者减轻诊疗经济负担，甚至是报销交通费、补助营养费等，均可促进患者定期诊疗、复查，提高患者治疗依从性，提高治愈率。
3. 加强药物不良反应的监测和处理。抗结核治疗药物种类多，不良反应发生率高，虽然本研究中不良反应不是影响依从性的因素，但不少其他研究报道，患者因药物不良反应中断治疗的情况较多，因此，临床医生、督导管理员要强化患者及时发现药物不良反应的意识，用药前签署抗结核治疗知情同意书，详细告知患者可能发生的不良反应类型及临床表现、症状，要求患者一旦发现及时与医生沟通，定期复查也是发现药物不良反应的手段。出现药物不良反应及时处理，减少对患者身体的伤害，也可以通过服药方式的改变，逐渐加量的方法可以减轻胃道反应、调整服药时间或者用果汁、酸奶等饮品送服也可以减轻部分药物的胃肠道反应，通过处理仍不能缓解或者出现严重不良反应，患者不能耐受的，要调整治疗方案，但以联合用药为原则，至少四种及以上有效药物联合、足量、全程、规律治疗。
综上所述，耐多药/利福平耐药肺结核治疗周期长、花费高、不良反应发生率高，患者治疗依从性受多种因素影响，在常规结防工作中，需提高意识，针对各影响因素，采取综合、有效的干预措施，通过宣教、督导等手段，提高患者治疗依从性，提高治愈率，减少疾病传播，降低疫情。
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