LNG-IUS 与口服孕激素治疗子宫内膜增生：一项长期比较队列研究
研究问题： 与口服孕激素治疗子宫内膜增生症 (EH) 相比，接受左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS) 治疗的女性的消退率和子宫切除率是多少？
总结答案： 在治疗复杂和非典型增生时，LNG-IUS 比口服孕激素具有更高的消退率和更低的子宫切除率。
已知的情况： LNG-IUS 和口服孕激素同样用于治疗女性 EH。 LNG-IUS 是否是 EH 更好的治疗方法尚不确定。
研究设计、规模、持续时间
这项比较队列研究纳入了 1998 年 8 月至 2010 年 12 月期间招募的 344 名女性。
参与者/材料、设置、方法
患有复杂非非典型或非典型 EH 的女性接受 LNG-IUS ( n = 250) 或口服孕激素 ( n = 250) 治疗a> = 94) 在三级转诊医院。我们通过逻辑回归调整混杂因素，评估了与口服孕激素相比，接受 LNG-IUS 治疗后出现退化或接受子宫切除术的女性比例。通过生存分析探索从诊断到消退的时间。
主要结果和机会的作用
随访率为95.3%。 LNG-IUS 两组的平均随访时间为 66.9 ± SD 35.1 个月，口服孕激素组为 87.2 ± SD 45.5 个月。接受 LNG-IUS 治疗的患者中有 94.8% (237/250) 的增生得到消退，而口服孕激素治疗的患者中这一比例为 84.0% (79/94)（调整后的比值比 (OR) = 3.04，95% CI 1.36– 6.79， P = 0.001）。随访期间 LNG-IUS 组的子宫切除率较低（22.1, 55/250 vs 37.2%, 35/94，调整后 OR = 0.48，95% CI 0.28–0.81， P < 0.004)。 8 名 (33%) 接受子宫切除术的女性因随访期间组织学未能恢复正常而被诊断为子宫内膜癌 ( n = 24) .
限制、注意原因
观察设计不能排除未测量变量中的残留混杂因素。
研究结果的更广泛意义
在治疗 EH 方面，LNG-IUS 比口服孕激素具有更高的消退率和更低的子宫切除率，应成为一线治疗方法。如果未能实现消退，则潜在子宫内膜癌的风险很高，建议进行子宫切除术。
介绍
子宫内膜增生（EH）是子宫内膜癌的前兆，子宫内膜癌是西方世界最常见的妇科恶性肿瘤。 2007年，英格兰和威尔士共登记了7536例新发子宫内膜癌病例，尽管子宫内膜癌的发病率很高，但EH的发病率是EH的三倍，如果不及时治疗，可能会进展为癌症。 如果不进行干预，患有单纯性增生 (SH) 的女性进展为癌症的风险<1%，非典型复杂性增生 (CH) 的女性进展为癌症的风险为 3%，非典型复杂性增生 (ACH) 的女性则高达 29%。 由于 SH 进展为癌的几率较低，并且通常会自行消退，因此治疗干预主要针对 CH 和 ACH 患者。 ACH 还与接受子宫切除术的女性高达 43% 的伴随癌发生率相关。
选择的治疗方式取决于女性保留生育能力的愿望、手术干预的健康状况和组织学诊断。 对于存在组织学异型性的女性， 推荐且无可争议的最终治疗仍然是子宫切除术。 传统上，子宫切除术被推荐用于 CH 病例，但考虑到潜在风险，它可能不是最佳选择，特别是对于老年或肥胖患者以及具有严重合并症的患者。因此，在此类病例中提倡对 EH 进行医疗管理。在一项全国调查中，我们发现超过 85% 的妇科医生使用左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS) 或口服孕激素。自1959年以来，口服孕激素已以各种剂量和方案用于治疗增生，最常见的治疗持续时间为6个月，然后在确认消退后停止治疗。然而，一项观察性研究的荟萃分析发现，口服治疗在治疗 EH 方面不如 LNG-IUS。这项荟萃分析还强调了缺乏高质量的比较研究和长期随访来评估这两种治疗方案的疗效，并呼吁提供进一步的证据来帮助决定选择哪一种治疗方案。 我们的目标是开展一项大型比较队列研究，并进行长期随访，比较 LNG-IUS 和口服孕激素治疗 CH 或 ACH 患者的消退率和子宫切除率。
讨论
据我们所知，这是规模最大、随访时间最长的研究，旨在检验 LNG-IUS 治疗 EH 的疗效，并将其与目前口服孕激素的标准治疗进行比较。这项研究发现，与接受口服孕激素治疗的女性相比，接受 LNG-IUS 治疗的女性更容易发生 EH 完全消退，且子宫切除术较少。未能消退的女性在子宫切除术时被诊断出癌症的风险很高。
这项后续研究提供了有关 LNG-IUS 和口服孕激素治疗 CH 和 ACH 长期疗效的宝贵信息。这项研究纳入了绝大多数符合条件的女性，并且规模庞大，消除了潜在的选择偏差。我们在 12 个月时子宫内膜退化的主要结果实现了非常高的随访百分比（>95%），并且减少了潜在的随访偏差。我们还测量并调整了大量潜在的混杂因素。然而，观察设计不能排除未测量变量中的残留混杂因素。尽管回顾性招募了接受口服孕激素治疗的女性，但在随访数据不完整的情况下，我们获得了相关卫生部门的许可，为这些患者安排和进行临床和组织学随访（n = 15)，并通过初级保健临床医生联系女性来召回她们。这些女性的高复发率证明了这一点，需要长期随访，它还减少了缺失数据的数量，并将我们的随访率提高到 95%。我们的后续策略是前 2 年每 6 个月进行一次子宫内膜取样，此后每年进行一次，确保了强有力的监测。务实的随访是根据患者的情况以不同的时间间隔安排的，但大多数女性至少每年进行一次随访。这项研究没有出现伦理问题，因为参与并不影响临床护理。
LNG-IUS 的功效已在之前的一些研究中进行过评估，并且与我们的研究结果一致。这些研究均报告回归率超过 90%。我中心此前发表的一项研究表明，109例接受LNG-IUS治疗的患者的消退率为92%。最终，我们发现，尽管队列规模更大，但 LNG-IUS 的回归率结果仍然与我们中心之前发布的结果一致。在比较 LNG-IUS 与其他疗法的疗效方面，只有一项观察性研究，该研究检验了 LNG-IUS 与口服孕激素。研究了口服孕激素 (54%) 和 LNG-IUS (100%) 治疗后的消退率。本研究使用不同的分类系统来评估增生程度，这使得很难将其结果与 WHO94 分类标准进行比较 。这项研究还使用了低剂量的口服孕激素（甲羟孕酮 10 毫克/天，周期，10 天/周期），这可能是观察到的消退率较低的原因。
我们认为，在我们的研究中发现，与口服孕激素治疗 EH 相比，LNG-IUS 的消退率和复发率存在差异，这可以通过孕激素的给药方式来解释。 据报道，通过宫内节育器直接进入宫腔时，子宫粘膜中的孕激素浓度超过口服治疗的几倍。其他依从性问题（100％使用 LNG-IUS）和恶心、体重增加、头痛、血栓性静脉炎和高血压等不良反应也限制了口服孕激素的总体疗效。 LNG-IUS 与较高的患者满意度相关，因此患者更有可能继续治疗，这可能解释了与口服孕激素相比，其治疗 EH 的疗效更好。此外，治疗的持续时间似乎是实现疾病消退和避免子宫切除术的重要因素。我们赞赏临床医生可能会考虑对口服孕激素未能出现消退的女性尽早进行子宫切除术，特别是如果她们已经完成 12 个月的治疗，但对于 LNG-IUS，他们可能更愿意等待更长时间。 LNG-IUS 提供标准每日剂量的孕激素，持续 5 年，而临床医生在疾病消退的证据后可能会停止口服孕激素治疗。有趣的是，口服孕激素的治疗持续时间通常为 6 个月（64%），偶尔延长至 12 个月（6%），但在随访期间以及在某些情况下，当治疗实际停止时，退化现象继续发生。然而，从 6 个月起，LNG-IUS 的回归率生存曲线比口服孕激素更陡，这可能反映了常见的临床实践口服孕激素 6 个月。我们可以假设，如果口服孕激素的治疗时间较长，其生存曲线可能会更接近 LNG-IUS。即使没有治疗，SH 和 CH 也会自发消退，之前已有描述，一项研究观察到随访期间自发消退率高达 50%。这种情况很可能发生在围绝经期女性身上，因为她们进入更年期并停止无排卵周期，导致雌激素下降。进一步的研究应致力于确定预后因素，以帮助识别此类患者以及对 LNG-IUS 治疗不太可能做出反应的患者。已经测试了几种生物标志物用于诊断目的，但为了预测对孕激素的反应，只有 BMI 以及雌激素和孕激素受体谱似乎可以预测接受 LNG-IUS 治疗的女性 。
这项研究具有重要的临床意义，因为它支持使用 LNG-IUS 治疗 CH，以避免不必要的子宫切除术。与口服孕激素相比，LNG-IUS 具有更高的消退率和更低的子宫切除率。这些发现支持临床实践的改变，即 LNG-IUS 应作为首选治疗方法，而口服孕激素应作为替代方案。 本研究报告的 LNG-IUS 和口服孕激素治疗 EH 的消退率和子宫切除率可以帮助为女性提供咨询并帮助做出明智的治疗决定。这项研究发现，子宫内膜癌通常在未能出现消退的女性中被诊断出来。 因此，我们建议如果诊断后 12 个月以上的组织学监测未能显示消退，则至少考虑子宫切除术。
LNG-IUS versus oral progestogen treatment for endometrial hyperplasia: a long-term comparative cohort study - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube