2017年5月，《中华医学杂志》发表了由中国医师协会肾内科医师分会、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会制定的《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》。该指南针对肾病领域高血压的特殊性及危险因素和治疗理念进行了详细阐述。
肾性高血压是最常见的继发性高血压，占成人高血压的5%，儿童高血压的60%以上。在慢性肾脏病（CKD）患者中，高血压患者病率高达58-86.2%。虽然我国CKD患者高血压知晓率和治疗率分别高达85.8%和81%，但血压控制达标率极低！ 以<140/90mmHg作为靶目标，CKD人群的血压控制率为33.1%；若以130/80mmHg作为靶目标，CKD患者的血压控制率仅为14.1%，情况非常严峻。
指南中提示我国肾性高血压的高发人群主要集中在下列人群
老年人、高盐饮食习惯者、肥胖、合并甲状旁腺功能亢进者、睡眠障碍及肾移植后患者；在治疗肾病过程中服用糖皮质激素、免疫*制剂抑**（如环孢素A、他克莫司）及注射重组人体红细胞生成素等药物者亦是高血压的好发人群。CKD患者高血压的发生发展与残余肾功能下降，肾脏对水盐的调节能力下降以及血管病变所致的动脉粥样硬化、狭窄相关，这此因素导致肾脏调节血压的能力下降，故极易引起血压的骤升；指南强调继发性甲旁亢也是肾性高血压的重要诱因，前者可以通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、交感神经系统等升高血压。肾病治疗药物诱导的高血压（DIH）被公认为是难治性高血压的重要原因之一。
指南再次就高血压进行定义：在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的成年人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。
收缩压≥140 mmHg且舒张压<90 mmHg为单纯收缩期高血压。既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然低于140/90 mmHg也可诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步分为1～3级高血压（附表）
附表.高血压分级标准
注：SBP ：收缩压；DBP：舒张压；1mmHg=0.133kPa；当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准
本指南重点就肾性高血压的降压治疗时机及血压控制目标进行了详细规定。
治疗时机启动：一旦高血压诊断确立 ( 即血压 >140/90 mmHg) ，推荐 CKD 患者无论其是否合并糖尿病，应在调整生活方式的同时启动降压药物治疗。60～79岁老年人血压>150/90mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压>150/90mmHg时，可以开始降压药物治疗。
血压控制目标的把握：
总体来说，CKD 患者血压控制目标应为 <140/90mmHg ，合并显性蛋白尿 ( 即尿白蛋白排泄率 >300 mg/24 h) 时，血压可控制在 ≤130/80mmHg 。在患者能耐受的情况下，应推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗；未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。
特殊人群的降压控制目标
对于糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。老年人的血压控制目标可以适当放宽，60～79岁老年CKD患者血压目标值<150/90mmHg；如能够耐受，血压目标<140/90mmHg。≥80岁老年人血压目标值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60mmHg。对于已行肾脏替代治疗的患者，同样要求血压达标，以减少或预防心脑血管合并症的发生。
降压治疗方式
指南强调所有高血压患者首先要重视非药物治疗对血压的影响。通过改变不良生活方式干预高血压发病机制中的不同环节，从而使血压有一定程度的降低，控制危险因素和减轻靶器官损害。
选择药物治疗的目的是延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病(脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。此外，有效控制血压，还可预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。由于肾性高血压的病理生理复杂，往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。指南推荐的联合降压治疗方案包括ACEI或ARB + 二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB +噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB +噻嗪类利尿剂。当eGFR<30 ml/min/1.73 m2时采用袢利尿剂。当出现难治性高血压，可以考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，但须遵循个体化原则，选择适合患者的降压药物。
降压药物使用的基本原则建议： 1 ）标准剂量起始，建议高龄老人降压药物从小剂量起始； 2 ）根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始； 3 ）优选长效制剂； 4 ）个性化制定治疗方案。
《中国肾性高血压管理指南》的推出，使肾病患者的治疗更加规范及药物选择有章可循，相信会对提高肾病患者血压达标率发挥积极作用。
（俞雨生肾友会提供）