作者：王云华 楚雄州人民医院
云南医师讯 近日，楚雄州人民医院肝胆外二科收治一位40岁的患者，诊断为“肝癌破裂出血”，外院资料：CT提示肝癌破裂出血，腹腔积液，已予诊断性腹穿抽出不凝血，血红蛋白128g/L。
入院急诊血常规提示：Hb 97g/L，予扩容、静脉止血、补液，急诊交叉配血，向患者家属交代病情及治疗方案后，同意行肝动脉栓塞止血处理。
肿瘤病灶内出血部位
入院查甲胎蛋白非常高
行肝动脉栓塞止血处理
造影见肿瘤病灶内部在活动性出血且出血量很大
行肝动脉栓塞止血后，再次造影见出血动脉已被栓塞
术后第二天复查Hb105g/L
术后第五天复查CT情况
术后第六天复查甲胎蛋白，较入院明显好转
目前，该患者恢复良好，将继续治疗原发病。
肝癌破裂
肝癌破裂是原发性肝癌严重的并发症之一，临床多发病急，病情凶险，预后较差，病死率高，是原发性肝癌的主要死亡原因之一。发生率2.5%～20%、约占肝癌死因10%，很快出现休克。
01、发病原因与机制
肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出通道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。总地来说，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，因而导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快，而肿瘤被膜不能伸展，则可导致肿瘤表面溃破，引起出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。
02、临床诊断
肝癌患者无或有轻微外力诱发突然剧烈右上腹痛迅速波及全腹，继而，贫血貌、腹膜刺激征、腹部移动性浊音( )，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像学B超、CT等检查提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。病史不明者结合AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。
03、疾病鉴别
须与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、脾破裂、宫外孕等急腹症鉴别。
04、临床表现
破裂口的大小不同，决定了出血速度和出血量的多少，临床表现不同。一般情况下，出血量少时，病人会出现右上腹轻微的局限性疼痛，数天后症状逐渐缓解；破裂口大时，由于出血速度快，出血量多，病人会表现出剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压降低、脉搏增快，严重者可发生休克。腹部查体可有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张，肝区叩痛明显，出血量大时可叩及移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝血。
05、治疗方式
一、手术治疗
(1)肝癌切除术：可有效彻底止血且可切除肿瘤病灶，达到根治目的，同时清洗腹腔，减少种植机会。适用于肿瘤单发或局限于一叶，肝硬化程度轻，肝功能分级Child-Pugh*级A**或B级。术式尽量采用不规则半肝切除，亦可采取可选择肝叶切除，甚至姑息性肿瘤局部切除。若术中发现肝癌多发，则只处理出血的肝癌，其他未破裂的肝癌暂不处理，术后留做综合治疗。
(2)肝动脉结扎术：止血效果良好，适用于病灶多发、肿瘤大难以切除、出血凶猛者。但术后易引起肝衰竭，尤其术前已存在休克者更应谨慎应用。可通过选择结扎肿瘤所在肝叶的肝动脉分支减轻肝损伤。
(3)肝缝合及填塞止血：多用于肿瘤大不能切除、切除困难或病人情况较差不宜行肝切除者。常用明胶海绵、大网膜作为填塞或覆盖材料。此方法简单，损伤小，但预后较差，多需术后进一步综合治疗，可继续采用中蒙医结合治疗。
二、非手术治疗
紧急处理：出血量较小者，应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎；出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。
三、生物治疗
API特异生物免疫疗法主要依靠患者自体免疫细胞进行肿瘤治疗，通过生物技术采集患者外周血中的单个核细胞，在高级别GMP实验室内进行细胞分离、诱导、增殖、激活等，获得具有高度活性、数量、肿瘤*伤杀**能力的主动免疫细胞、被动免疫细胞以及其它免疫细胞(LAK细胞、CD3AK细胞、CIK细胞、NK细胞、NKT细胞、TIL细胞、DC细胞、巨噬细胞 γδT细胞、TC细胞、T细胞等)，根据患者病情需要将上述免疫细胞进行个性化的有机组合后，分多次回输到患者体内，多种免疫细胞有效组合后互相促进、互相影响、取长补短，针对肿瘤靶细胞进行及时的特异性记忆、识别、*伤杀**。