作者：瑞京糖尿病连锁医院 小瑞
这是一位62岁的男性糖尿病患者，血糖升高7年，尿蛋白升高3年。今年4月13日入京糖尿病医院检查发现尿白蛋白/尿肌酐比值为321.12 mg/gCre。近半年尿白蛋白/尿肌酐比值情况如下：
患者入院时检查糖化血红蛋白为5.7 %，血脂紊乱（如下表），血压在用药后基本正常。
是否需要做肾脏穿刺
临床医生的疑问是患者尿蛋白升高3年，眼底检查未发现视网膜病变，血肌酐一过性升高，这种情况下，能否诊断糖尿病肾病，是否需要做肾脏穿刺以进一步明确诊断。
陆菊明教授主持了病例讨论，对于临床医生的疑问，他解答认为，患者最近几年血糖、血压控制很好，但在确诊糖尿病4年后就出现大量蛋白尿，眼底完全正常，这时有必要排除其他肾病引起的蛋白尿，所以有必要做肾脏穿刺。肾脏穿刺之后，发现是非糖尿病肾病的比例可能会占到30%～40%，比如膜性肾炎、微球病变、IGE肾病、自身免疫性红斑狼疮等。
肾脏穿刺可以明确患者的肾脏损害是糖尿病还是非糖尿病因素，也可能二者同时存在，所以建议做肾脏穿刺。
在肾脏穿刺之前，处理还是应该关注血糖、血压、血脂等因素，目前相应的用药都很合理。但尿酸相关用药可以换成氯沙坦每日100mg，也能促使尿酸降低。
对于蛋白尿合并肾小球滤过率降低的患者，SGLT2*制剂抑**（卡格列净）相关的试验发现，患者发生肾衰、透析、肾移植、全因死亡、心衰等的几率均显著降低，这位患者可以考虑使用SGLT2*制剂抑**。
患者体重过重，对体重的干预是非常必要的，要随访看患者体重有没有下降，体重下降后蛋白尿有没有好转。
患者急躁易怒如何应对
针对卫教师提出的该如何控制患者急躁易怒情绪这个问题，台湾的心理医生楊顯欽建议，先要考虑患者的哪些表现让卫教师觉得有必要“控制”患者的情绪，患者有没有想要控制情绪，试过哪些方法，效果怎么样。
患者有强烈的情绪时，如果急着去控制他的情绪，而不是寻找患者急躁易怒的原因，就很难解决问题。可以观察患者是在特定的环境下对某些现状感觉着急还是性格一直如此，要加以区分。
患者在沟通中表现出急躁的话，要看是沟通的哪个话题引发了他的这个情绪，是否因为没有得到及时的答复或处理。
可以先考虑好以上问题，再针对性地做处理。
营养干预哪里还可以加强
2018年9月12日营养评估中的进食量情况
2019年4月16日营养评估中的进食量情况
营养师林佳璇：从近两次营养评估可以看出，患者进食量有明显减少，可鼓励患者继续保持和加强热量摄入的管理。患者有饮酒问题，在后续卫教中需要进一步随访干预，以免酒精造成病情加重。