作者 | 冯骏，王吉昌，叶远鹏，丛龙龙，刘超，张宏
在后循环所有的动脉中，我们对椎动脉颅内段关注较少，特别是在闭塞病变的治疗方面。早期的临床病理研究表明，在延髓外侧及小脑后下动脉分布区梗死的患者中经常发现椎动脉颅内段闭塞。双侧椎动脉颅内段闭塞患者症状有突发眩晕、视物模糊及共济失调等，椎动脉颅内段并分支病变的治疗仍是一个未知的领域，亟需关注及解决。本期汇报一例孤独椎动脉V4段并PICA重度狭窄支架手术及1年随访，仅供参考。
病例详情
患者男性，53岁，既往脑干梗死，反复晕厥发作，强化药物治疗无效。
彩超示：右椎动脉先天未发育，左椎动脉远端血流受阻。DSA造影如下：
DSA显示，患者右椎动脉发育不良，V2段远端闭塞，仅存的左椎动脉串联病变，V1段迂曲，V4段99%狭窄（并局部溃疡），且病变处发出左小脑后下动脉（PICA），PICA亦99%狭窄，可谓“命悬一线”！
问题1
患者53岁，有脑干梗死史，反复晕厥发作，处理孤独左椎动脉V4段99%狭窄，患者获益最大！但此处支架极可能压闭PICA，即刻导致小脑梗死！
如果同时解决左椎动脉V4段+PICA，需要较高的处理颅内分叉病变的手术技巧！如履薄冰！该如何操作？
解决1
全麻下，将6F的envoy通过左椎动脉V1迂曲段，置于V2段远端，使用双导丝保护技术，1根微导丝置于左侧大脑后动脉，另1根置于左PICA。
问题2
颅内动脉分叉病变，用多大球囊预扩呢？压力如何控制？出现夹层了怎么办？
解决2
缓慢预扩，5-10秒递增一个大气压，先用1.5mm球囊预扩左PICA，再用2.5mm球囊预扩左椎V4段病变处，再次造影显示狭窄均明显改善，血流顺畅。
问题3
留置PICA保护导丝，于左椎动脉V4段释放3.0mm-15mm，apollo支架，PICA会被压闭吗？
回答3
再次造影，显示左椎动脉V4段狭窄解除，双侧大脑后动脉及左PICA均血流通畅。
术后患者很快复苏，活动自如，言语流利，头晕症状消失，满意出院。
问题4
颅内动脉支架后，转归如何？是否很快会被堵塞呢？
回答4
术后3月，复查头颅MRA，左椎动脉V4段支架血流通畅，患者无不适，继续双抗+强化他汀，随访。
问题5
颅内动脉支架后，近期结果满意，远期结果如何呢？
回答5
术后1年余，复查头颅CTA，左椎动脉V4段支架血流通畅，患者无特殊不适，效果满意，嘱继续随访。汇报完毕！
作者简介
冯骏
西安交通大学第一附属医院，血管外科，医学博士，主任医师，硕士生导师。
国家卫计委首批脑卒中筛查与防治基地专家，国家卫计委首批颈动脉支架技术培训专家，国家卫计委首批外周血管介入诊疗培训专家，陕西省首批介入资质评定专家，陕西省首批具备神经介入、外周血管介入、综合介入三项资质专家，西安医学会医疗技术鉴定专家。