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小张是一名在校的大学二年级学生。1年前出现双手小关节肿痛，最近2个月学校体检，血常规提示贫血，尿常规发现尿蛋白和潜血阳性。转诊到协和医院肾内科，查血白蛋白30g/L，血肌酐55μmol/L，抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性，补体降低，24小时尿蛋白定量2.3g。门诊医生根据检查结果，告诉小张同学，目前诊断考虑系统性红斑狼疮（SLE），狼疮性肾炎可能性大，建议小张住院做肾穿刺活检。
面对突如其来的疾病，小张没有做好心理准备，一听说肾穿刺还可能有肾脏出血的并发症，更是担心害怕，开始打退堂鼓。她自行上网搜索了相关内容，不禁产生了这样的疑问：我都确诊SLE了，有尿蛋白和潜血不就是有狼疮性肾炎（LN）吗？按照这个诊断治疗不就行了吗？做肾穿刺是不是多此一举啊？
Lupus：狼疮
很多SLE的病友也会有小张这样的疑问：如果肾病患者通过临床症状、实验室检查确诊SLE了，肾活检是否还需要做呢？让我来解答一下小张心中的疑惑。
小张：李医生，我已经确诊SLE了，为什么还要做肾活检？
李医生：出现肾脏受累的SLE患者，肾活检的目的包括以下三点：
1）明确诊断：尽管多数SLE患者因为出现多系统受累，结合自身抗体结果，可以临床诊断SLE。但仍有一部分SLE患者缺乏肾外其他系统受累的临床表现，如果按照以往的SLE分类标准，无法确诊SLE，此时如果有肾脏受累的证据（尿蛋白、血尿、肾功能异常），通过肾活检（光镜、免疫荧光和电镜）病理结果，为SLE的诊断提供重要的依据。因此在最新的SLE分类标准中，肾脏病理结果占有很高的权重。此外SLE患者还可能出现其他合并疾病导致的肾脏损害，例如糖尿病肾病。如果不做肾活检就难以确定同时存在多种肾脏病病因，有可能做出错误的治疗决策。
2）指导治疗：尽管狼疮性肾炎都需要免疫抑制治疗，但是不同病理类型的狼疮性肾炎，治疗方案有所不同。即使是相同类型的狼疮性肾炎，因其急慢性病变成分不同，治疗强度也会有所不同。例如一个IV型狼疮性肾炎，如果是活动性病变评分（AI）明显升高，而慢性化评分（CI）很低，原则上都需要糖皮质激素冲击治疗。而单纯的V型狼疮性肾炎临床多表现为肾病综合征或大量蛋白尿，对激素冲击治疗反应不如IV型狼疮性肾炎，目前研究和指南推荐的免疫*制剂抑**除了一线的霉酚酸酯（MMF）或环磷酰胺，还可考虑使用钙调磷酸酶*制剂抑**（CNI）治疗V型狼疮性肾炎。此外，国外研究表明，重复肾活检对于指导狼疮性肾炎患者停药时机的选择也具有重要指导作用。
3）评估预后：对于一个肾功能衰竭急性起病的狼疮性肾炎患者，肾活检同样至关重要，尽管此时肾活检的出血风险增高，我们仍然要创造条件进行肾活检。这样的患者即使已经开始透析治疗，如果肾脏病理显示活动性病变为主，经过积极治疗，肾功能有可能部分或完全逆转，部分患者有可能脱离透析。
小张：有些人说不做肾活检，照样可以治疗狼疮性肾炎，是这样的吗？
李医生：这个观点是错误的。狼疮性肾炎通过肾脏病理可以获得以下信息：
1）目前狼疮性肾炎的病理分型，根据肾小球病变的类型分为6型，除了经典的分型，目前研究还发现一些特殊类型的狼疮性肾炎，比如足细胞病、狼疮肾血管病变等。不同类型的狼疮性肾炎预后和治疗反应可能大不相同。
2）狼疮性肾炎的活动性和慢性化程度：除了病理分型，肾脏病理医生还要对肾脏病理的急慢性程度做相应的评分，活动性评分（AI）高的，可能需要糖皮质激素冲击治疗，而慢性化评分（CI）高的，采取长期过强的免疫抑制治疗也难以取得逆转病变的目的，反而增加治疗不良反应的发生风险。
由此可见，肾穿刺活检如管中窥豹，通过这一微创操作让临床医生对狼疮性肾炎有了更加全面而深入地了解和认识。即使是分类到同一病理类型的狼疮性肾炎，由于其病变的急慢性程度、是否合并狼疮肾血管病变，以及肾外重要脏器受累严重程度不同，其治疗方案、疗效以及肾脏预后可能会有很大的差别。
此外，目前国家新版医保目录已经于今年的3月1日起正式实施，其中作为狼疮性肾炎一线治疗药物的霉酚酸酯类药物已经可以报销（乙类）了，这对于狼疮性肾炎的患者是一个福音。通过肾活检诊断III~V型狼疮性肾炎，经肾脏专科医生判断没有用药禁忌证，就可以按照医保报销开具该类药物作为狼疮性肾炎的诱导缓解和维持治疗，这样在很大程度上减轻了狼疮性肾炎患者的经济负担。
