徐建江教授：角膜移植术后屈光不正的矫正

专家履历

徐建江教授

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科研究院副院长、眼科行政副主任、主任医师、教授、博士生导师。现任中华医学会眼科分会角膜学组副组长、上海医学会眼科分会角膜学组组长、国际泪膜与眼表科学理事会理事。

徐教授作为项目负责人先后承担国家自然科学基金面上项目及省部级项目8项，以第一作者、通讯作者在Ophthalmology、AJO、IOVS等国际期刊发表SCI论文59篇，总计影响因子191分。作为第一完成人现有发明专利两项，出版著作两部，并作为主要撰稿人起草了最新国际干眼诊断与治疗指南、中国首部角膜移植术专家共识。

徐教授于2010年被评为上海市优秀学科带头人（A类），其研究项目多次获得教育部科学技术进步奖、教育部高校科学研究优秀成果奖、中华医学科技奖，上海市科技进步奖，上海市医学科技奖。同时，徐教授获得上海市三八红旗手、上海市巾帼建功标兵、上海市最美女医师称号。

徐建江教授在眼表疾病和白内障诊治方面有丰富的临床经验及精湛的手术技艺。累计诊治患者逾12万例，完成白内障摘除术5万余例、角膜移植术4000余例，手术例数、手术效果、技术方法居国内领先水平。

演讲正文

角膜移植术式及术后效果评价标准

三大手术方式

◆1.穿透性角膜移植

◆2.深板层角膜移植

◆3.内皮移植

术后效果评价标准

◆1.角膜植片健康透明

◆2.视功能良好

角膜移植术后的裸眼视力

角膜移植术后（特别是穿透性角膜移植术后）视力不佳的原因：

◆角膜整体变形

◆植片不同程度前突

裸眼视力低下的原因

角膜移植术后的屈光不正

特点：

1.高度不规则散光

2.伴近视，或远视

3.非球面，不规则，难矫正

影响角膜术后屈光不正的因素

影响因素

◆术前：供体质量、植床质量

◆术中：植片及移植孔的制作质量，伤口对合情况，缝线技术

◆术后：伤口愈合情况

一、术前因素

1）供体源性因素：

◆供体年龄：婴幼儿易变形

◆供体质量：周边疤痕，变薄，血管翳

◆供体曲率

2）受体源性因素：

◆植床厚度不均：边缘角膜变性、慢性炎症等。

◆植床血管化

◆圆锥角膜：影响曲率

◆无晶体眼：影响球镜度

二、术中因素

1供体植片和植孔的制作质量

◆1）环钻不锐利

◆2）钻切技术不到位

◆3）植片/植床大小差异

◆4）钻切偏中心，倾斜

2伤口对合不整齐

3缝线松紧不一

三、术后因素

◆伤口愈合的速度

◆伤口愈合的均匀度

◆不可控

矫正术后屈光不正的方式

1拆线前

1）框架眼镜

2）RGP

3）缝线调整

2拆线后

1）2）同拆线前（框架眼镜、RGP）

3）散光性角膜切开

4）角膜楔形切除

5）准分子激光

6）Toric IOL或Toric ICL

缝线调整对角膜术后散光的矫正

简便有效的散光矫正方式，但可预测性差

1选择性缝线拆除

1）验光+角膜地形图判断陡轴

2）拆除陡轴的缝线（6个月以上，一年以内）

2缝线重新调整

1）松解曲率陡轴缝线，加强曲率松轴缝线

2）调整时机：术后1d至术后6w效果较好

拆线前后通用的矫正方式

◆1框架眼镜

◆2RGP

两者的共同点：

◆都属于无创性散光矫正：与角膜松解切口、激光切削、楔形切除、ICL手术等相比，有无创优势

◆明确、可预测的矫正效果

◆对角膜内皮影响小，不增加排斥风险

框架眼镜与RGP矫正的不同点

1.框架眼镜

1）矫正3D以内的规则散光

2）屈光参差者效果不佳

2.RGP

1）矫正＞3D的散光

2）规则、不规则散光矫正效果均较好

3）屈光参差较大的患者亦可行

角膜移植术后框架眼镜和RGP视力矫正比较

RGP矫正视力明显优于框架眼镜，61.5%能到达0.8以上

RGP对角膜移植术后散光矫正效果

◆1矫正视力效果佳

◆2可有效降低移植角膜的散光

◆3不增加角膜排斥风险，不影响角膜内皮

病例小结

◆角膜移植术后不规则散光大

（本患者角膜地形图示13.00D不规则角膜散光）

◆常规框架眼镜矫正效果差

（本患者矫正至0.3）

◆RGP是此类患者的首选矫正工具

（本患者矫正至1.0）

RGP验配注意点

◆验配时间：术后6个月后

◆适应证：植片透明，但验光矫正视力差

◆内皮密度：1000/mm2以上；低于1000者慎用，须密切随访。

◆眼表药物在摘镜后使用

其他角膜散光矫正方式（有创性）-1

散光性角膜切开

1.垂直陡轴方向做横行或弧形松解切口（1-2个）

2.手术方式：徒手，Hana刀，飞秒

3.矫正度数与切口数量，长度，深度有关

4.联合平坦轴加强缝线效果更好

5.优点：不影响视轴区；恢复快

缺点：预测性差；角膜穿孔；伤口裂开

其他角膜散光矫正方式（有创性）-2

角膜楔形切除术

平坦轴楔形切除角膜组织，同一位置加强缝线

手术方式：徒手，宝石刀，飞秒激光等

矫正度数与切除宽度有关，0.1mm~2D散光

优点：不影响视轴区

缺点：预测性差

其他角膜散光矫正方式（有创性）-3

准分子激光

优点：矫正范围较大，预测性较高

缺点：存在手术创伤和风险

1.PRK，LASEK：Haze形成，诱发排斥

2.LASIK：角膜瓣相关并发症，圆锥角膜，干眼，上皮植入等

3.飞秒：较传统激光并发症少，有一定前景。

其他角膜散光矫正方式（有创性）-4

Toric IOL或Toric ICL

Toric IOL可用于角膜移植术后白内障患者较规则散光的矫正

Toric ICL可用于角膜移植术后有晶体眼较规则散光的矫正

优点：矫正范围较广；不操作在植片上；后房型晶体对内皮影响小

缺点：对不规则散光效果差或无效；术源性散光；其他手术并发症

总结

角膜移植术后屈光矫正方式的优缺点比较：