81岁老先生，退休企业家，胸闷气喘5个多月，平卧、活动等加重症状。
上周四看“心衰门诊”收的病人，家属反应“胸闷气喘三个多月，动动就喘，晚上睡觉睡不了多久就憋醒，装过支架效果不好，看过Xx医院XX老专家（某知名老中医）效果不好，又来看XX主任（支架主刀医生）调整了一些药”。我马上“一个激灵”，这个心衰病人肯定存在非缺血性原因导致的心衰。
然后打开病例看看上次“支架”的记录，没放支架！而且三根主要血管正常，有一根边支堵塞（太细，放不进支架），使用“球囊扩张”治疗。
追问病史，17年前因为“心跳慢”装过“双腔起搏器”。
没有高血压、糖尿病及其他慢性疾病史。
再放一张当前的心电图，完全心室起搏。
再放一张胸片，双腔起搏器，单极导线，右心耳-右室心尖部起搏导线，左心明显扩大，肺充血改变，同时发现起搏器囊带下移。
看到这里，有一些朋友应该有答案了，起搏器导致的心衰，高比例的右室心尖部起搏导致的心脏非同步化，术前AS-VP，心尖部起搏的QRS宽度达到了192ms，调整AV至350ms，出现了自身下传的QRS波，AV间期长达300多ms，是一个长的一度房室传导阻滞合并完全性左束支阻滞（QRS176ms）。可以行CRT治疗或升级为左束支起搏。
术前生化检查等无特殊，血压不高SBP100mmHg，心率70-100bpm。prebnp2309。AA抑制率不高。
术前程控提示起搏器完全为VAT模式，起搏器最少可使用2.5年（家属考虑年纪大，要求本次一并把“电池”也换了）。
（二）起搏器电极更换手术顺利：
我们尝试左束支起搏，术中顺利，依次找到His，定位到左束支。
纯左束支起搏的QRS宽度为144ms，通过调整AV间期后，QRS宽度进一步减少至104ms，窄的令人感动！
就是通过调整起搏器电极就达到/超过了CRT的效果。
术后：
1. 患者因为没有停用“双抗”原因，术后继续观察了3天才出院，起搏器伤口愈合好。据病人和家属反应，术后明显的症状改善了，因此都很满意。
2. 术后我们也尝试小剂量使用诺欣妥和伊伐布雷定，至出院已经能耐受，且血压能维持在SBP在100mmHg以上。
术后暂行方案：
1. 氯吡格雷75 mg qd
2. 立普妥 20mg qn
3.诺欣妥50mg bid
4. 伊伐布雷定5mg qd
总结：
这个病人尽管有心梗病史，我们应当看到他的“心衰”是由“电路”问题导致的。纠正左束支阻滞，能有效改善心脏收缩同步性。
2018年中国心衰指南也指出了对于高比较的心尖部起搏将可能导致心衰，而建议心脏同步化治疗的治疗（CRT或生理性起搏）。#心衰##心脏病##心脏英雄##左心衰竭#