髓样肉瘤（Myeloid sarcoma）是一种罕见的由髓系起源的未分化细胞组成的髓外局限肿瘤。 发病率仅占急性髓细胞性白血病（AML）的1％～2％。它在任何年龄均可发生，平均年龄33岁。
髓样肉瘤（MS）是AML的一种亚型，涉及髓外解剖部位。FUS-ERG基因融合可在急性髓细胞性白血病（AML）患者中检测到，其与不良预后有关。
一名48岁的男子因锁骨有肿块来院治疗，其有肺气肿的病史。入院前三个月，除咳嗽和锁骨处有肿块外，患者无其他不适。
氟代-正电子发射断层扫描（FDG-PET）/计算机断层扫描（CT）显示：在锁骨淋巴结FDG摄取增加，并且在前纵隔处有较大的肿瘤（图1的A-C）。
FDG-PET和CT扫描结果：FDG-PET / CT显示在前纵隔FDG摄取增加（A-C ）。CT显示右*丸睾**肿胀（D）。头部MRI显示
纵隔肿瘤病理染色结果显示有中等大小的肿瘤细胞弥漫性浸润（图1F和G）。
免疫组织化学染色结果表明，肿瘤细胞对CD1a，CD3，CD8，CD20和TdT呈阴性，而对CD4，CD43，CD56（图1H）和CD99（图1I）呈阳性。骨髓活检未发现有肿瘤细胞浸润。
因此，该患者被诊断为临床IIA期T淋巴细胞淋巴瘤，并接受了急性淋巴细胞白血病化疗方案的治疗。
H&E和IHC染色结果：在低（F）和高（G）放大倍数下的纵隔H&E切片显示有中等大小的肿瘤细胞弥漫性浸润，细胞
经化疗后，患者得到部分缓解。根据治疗方案，对纵隔肿块进行了30Gy/ 15Fr放射治疗（RT）。但不久后在辐照边缘检测到肿瘤复发。因此，对病变部位又进行了额外的36 Gy / 18 Fr RT治疗，并增大了辐照面积。
在治疗后第10个月，患者出现了右侧*丸睾**无痛肿胀。因此，患者进行了*丸睾**切除（图1D）。*丸睾**肿块病理学检测结果显示，在*丸睾**中有中型至大型非典型细胞弥漫性基质浸润（图1J和K）。免疫组织化学分析显示，肿瘤细胞CD3，CD20，CD68（PGM1）和TdT染色呈阴性，而CD4，CD56，MPO（图1L）和CD34（图1）染色呈阳性（图M）。回顾性检查治疗前的纵隔切片，确认MPO阳性。
患者无神经系统疾病症状出现，但脑脊液检查显示有髓母细胞浸润，于是使用大剂量阿糖胞苷（HDAC）对患者进行治疗。
治疗期间，患者出现头痛症状，经头部核磁共振成像（MRI）检测，在脑部有多个实质性肿块，表明MS侵袭脑组织（图1E）。因此，患者接受了30 Gy/10 Fr全脑RT，并在鞘内（IT）注射了阿糖胞苷。
患者经3个疗程的HDAC和IT阿糖胞苷治疗，疾病达到了完全缓解（CR）。但患者随即出现了急性肾功能衰竭。腹部CT结果显示，由于腹膜后肿块引起肾积水。穿刺活检显示MS复发。此外，患者胸膜和心包内出现积液。心包积液细胞的G谱带分析显示核型异常：47,XY,add(2)(q21),del(9)(q?),+10,t (16; 21)(p11.2; q22),add(17)(p11.2)/ 47和47,XY,add(2)(q21),del(9)(q?),+10,t (16; 21)(p11.2; q22),add(2)(p13)。
此外，初诊纵隔和复发*丸睾**的FISH原位荧光杂交检测结果中：FUS基因出现分裂信号（图2A和B）。逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）和基因测序结果也表明：存在FUS-ERG嵌合基因转录组（图2C和D）。
此外，上消化道内窥镜检查显示MS侵袭胃部，出现肿块。
患者最终接受了挽救性化疗，并在部分缓解期进行了脐带血移植，但在移植后第64天患者死于严重的肺炎。尽管临床过程积极，但尸检结果显示左侧*丸睾**依旧有残留的肿瘤。
本报告中的患者被诊断为前纵隔原发性MS，在整个治疗期间肿瘤未侵犯骨髓，但多次在髓外部位复发。
该病理特征较为独特，因为MS通常会发生骨髓的淋巴细胞浸润。此外，原发性纵隔受累与AML的临床进程无关。因此，FUS-ERG基因融合可能是引起罕见临床特征的原因之一。
就转录本亚型而言，AML中已报道了四种类型的FUS-ERG嵌合基因转录本，该患者具有A型和B型亚型 。B亚型是通过帧内融合产生的转录本，常伴有t(16; 21)出现。A亚型是帧外转录本，通常是经选择性剪接产生。该患者在初诊和复发时均在切片中检测到ERG蛋白的高表达（数据未显示）。因此，推测融合蛋白在该患者的肿瘤中表达。
目前，尚未确定MS的最佳治疗方法。AML型化疗后再行RT局部治疗可用于MS治疗。
在本报告中，由于复发部位不在RT辐照范围内，因此RT对疾病的局部治疗是有效的。另外，若有合适的供体，同种异体造血干细胞移植（HSCT）对于MS治疗可能是有效的。
参考资料：
[1] 张克俭, 曾宪昌. 髓样肉瘤[J]. 临床血液学杂志, 2006(4): 250-253.
[2] Ryosuke Ueda, Dai Maruyama, Junko Nomoto,et al. FUS-ERG gene fusion in isolated myeloid sarcoma showing uncommon clinical features. Oxford Medical Case Reports, Volume 2016, Issue 1, January 2016, Pages 4–8.
[3] Wong WS, Loong F, Ooi GC, Tse TC, Chim CS. Primary granulocytic sarcoma of the mediastinum. Leuk Lymphoma 2004;45:1931–3.
[4] Yamamoto K, Hamaguchi H, Nagata K, Kobayashi M, Tanimoto F, Taniwaki M. Establishment of a novel human acute myeloblastic leukemia cell line (YNH-1) with t(16;21), t(1;16) and 12q13 translocations. Leukemia. 1997;11:599–608.
