主动静脉治疗模式在老年危重患者中的应用研究
马艳 高丽 范珊红 张敏
[中图分类号] R 473
[文献标识码] B
doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.030
基金项目：第四军医大学西京医院临床新技术新业务(2JGX13HC04)
作者单位：710032 陕西省西安市，第四军医大学西京医院老年病科(马艳)；护理部(张敏)；710032 陕西省西安市，第四军医大学护理学院(高丽)；710000 陕西省西安市，唐都医院感染管理科(范珊红)
通讯作者：张敏，Email：sxjlzwh@qq.com
老年病科的患者由于高龄、基础疾病较多、血管条件差，同时合并多器官功能减退或衰竭，静脉治疗时间长。恰当的静脉通道的建立是保证治疗的一个重要环节。主动静脉治疗是一种主动的工作模式，需在治疗过程中主动完成全面的护理评估程序[1]，根据治疗的相关因素、病人因素、置入的材料类型等选择合适的血管通道器材。我科2014年开展主动静脉治疗模式，建立有关静脉治疗的护理安全路径，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1～12月入住我院老年病科的老年危重患者96例作为对照组，即传统静脉治疗组，其中男86例，女10例；年龄60～94 岁，平均(85.44±5.28)岁；疾病类型为肺部感染、重症肺炎39 例，高血压、冠心病34 例，多器官功能衰竭7 例，前列腺癌6 例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)7 例，慢性肾功能不全尿毒症期4例。选择2014 年1～12月入住我院老年病科的老年危重患者101例作为试验组，即主动静脉治疗组，其中男88例，女13例，年龄60～97岁，平均(86.14±5.85)岁；疾病类型为肺部感染、重症肺炎46例，高血压、冠心病33例，多器官功能衰竭6例，前列腺癌7例，COPD 4例，慢性肾功能不全尿毒症期4例，急性髓系白血病1 例。2 组患者年龄、性别、疾病类型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验组治疗模式：试验组采取主动静脉治疗模式，即护士在患者入院24～48 h 内完成系统的护理评估程序，经与主管医生沟通、协调，确定静脉治疗方案：外周浅静脉留置针、经外周中心静脉置管(PICC)或者中心静脉置管(CVC)，必要时由医生、术者与患者或家属签署知情同意书。小组成员根据此方案选择放置合适的血管通道器材，并给予静脉通路维护和动态评估以及持续的风险管理评估。
1.2.1.1 病情评估：使用APACHE-Ⅲ评分系统，以APACHE-Ⅲ得分＞40 分作为老年危重患者的标准，予以入组。
1.2.1.2 治疗方案评估：对危重患者用药进行早期评估及动态再评估。明确输液目的、药物种类及其ｐH 值、渗透压、是否引起强刺激、输液速度，以及所需输液治疗时间。
1.2.1.3 血管条件评估：使用PICC 术前评估表，具体评估内容包括：(1)静脉显露程度；(2)预置管侧锁骨下静脉有无心脏起搏器置入，有无狭窄的检查记录；(3)穿刺局部有无严重烧伤、感染、疤痕；(4)评估中心静脉置管史。
1.2.1.4 穿刺工具选择：尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激，避免在关节部位穿刺。
1.2.1.5 静脉通路维护及动态评估：由静疗小组成员对留置导管给予动态评估，根据患者病情、治疗方案及导管留置情况(有无并发症发生)，决定是否拔除PICC 导管，还是选择带管出院。
1.2.1.6 风险管理评估：包括是否发生静脉炎，导管相关性血流感染，以及感染控制。静脉炎诊断标准按美国静脉输液协会1998 年制定的静脉炎报告分级。血管内导管相关性感染诊断按2001 年美国感染病协会制定的《血管内导管相关感染处理指南》诊断标准。
1.2.2 对照组治疗模式：对照组采取传统静脉输液模式，即输液前评估患者血管条件，置入外周浅静脉留置针(一般留置时间为3～5 d)，严密观察输液部位情况，如果发生静脉炎或药物外渗立即更换穿刺部位。当患者病情进一步加重，或者外周静脉无法穿刺的情况下，经和主管医生沟通，并征得家属签字同意后，给予患者行PICC 或者CVC，以保证治疗的连续性。
1.3 观察指标观察比较2 组静脉治疗相关的静脉炎、药物外渗、导管相关性血流感染发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用百分比进行描述，组间比较用X2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结 果
2.1 2 组老年危重患者静脉输液方式与并发症比较 试验组较多的选择了PICC的输液方式，且该组危重患者静脉炎和药物外渗的发生率明显较对照组降低(P＜0.01)，见表1。
2.2 试验组不良反应发生情况 2 位患者分别出现发热、寒战等症状，考虑除原发病外可能存在血管内导管相关性感染，遵医嘱多次给予血培养，结果显示分别为*平近**清假丝酵母菌、表皮葡萄球菌感染和*平近**清假丝酵母菌、阴沟肠杆菌感染，患者A 经抗感染治疗后，发热、寒战症状消失，PICC导管予以保留。患者B经进一步抗感染治疗后，发热、寒战症状改善不明显，遵医嘱给予拔除PICC导管，改用置入外周浅静脉留置针行进一步治疗，待患者上述症状消失1 月后，由于治疗的需要，在对侧给予行PICC 置管，加强PICC 导管的维护，未再出现上述症状，导管得以一直保留。
3讨 论
近三十年国内静脉输液治疗理念快速更新，最新输液目标不仅是成功穿刺，更强调安全留置和血管保护[2]。
开展主动静脉治疗需要医生的主动参与和认可。传统的静脉输液模式中，当患者病情进一步加重，或者外周静脉无法穿刺的情况下，经和主管医生沟通，并征得家属签字同意后，给予患者行PICC 或者CVC，以保证治疗的连续性。而传统的静脉输液模式频繁地更换血管通道及器材，从而造成外周静脉损伤、静脉炎等，患者的血管破坏得非常严重，老年患者尤其突出，给患者造成了严重的痛苦和经济负担，给行PICC 置管带来了一定的难度。本研究通过使用APACHE-Ⅲ评估量表对老年危重患者病情进行客观评估，使得医生愿意主动参与到静脉治疗方案的制定以及对患者静脉治疗的健康宣教中来，主动静脉治疗模式得以顺利实施。
研究中，试验组遵循静脉治疗系统的护理评估流程，合理地选择适合患者的静脉通路和输液器材，明显降低了静脉炎发生率，与郑素惠[3]、周爽[4]研究结果一致。对于病程长、需要长期补液的患者，主动静脉治疗避免了因反复静脉穿刺对静脉的刺激，减轻了给患者带来的痛苦，降低了护士工作量，提高了患者对医护人员的满意度。主动静脉治疗工作模式，进一步将PICC 操作规范化、标准化、程序化，护士的服务观念发生了根本性转变，工作由被动转变为主动，两者有机结合起来极大地提高了护理人员学习新技术的积极性，全面提升了护理队伍的整体素质，带动了护理质量的逐步提高。
综上所述，主动静脉治疗模式规范了静脉输液技术，提高静脉穿刺的成功率，减少静脉输液的并发症，保护医护人员的职业安全，从而提高静脉输液治疗的护理质量，建立有关静脉治疗的护理安全路径，有效进行了风险的前瞻性控制，确保为患者提供优质的服务。
[参考文献]略
来源：选自医学空间战略合作伙伴 《实用老年医学》2016年1月第30卷第12期 ， 转载请标明出处！
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