新辅助治疗已经成为乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分。《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2022年版）》在2019年版本基础上，结合近两年新的循证医学证据和学术理念，对新辅助治疗临床实施规范和治疗原则予以更新和说明。
共识专家组长由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏、吴炅及军事医学科学院附属医院江泽飞三位教授担任，来自全国各地的七十余位专家组员针对议题进行讨论，采用投票方式得出一致性意见。本篇节选在呈现共识专家组推荐要点的同时，对应附上部分议题的投票情况，以促进对临床诊疗的更深入理解。
一、新辅助治疗的适用人群
专家组推荐：
l 所有患者需要在明确病理学诊断及免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）亚型划分后，制订治疗策略。
l 新辅助治疗适用人群的筛选包含两个侧重点：
【 必选人群 】是指有局部治疗需求的患者，如期望新辅助治疗后降期手术、降期保乳和降期保腋窝的患者；
【 优选人群 】是期望通过新辅助治疗了解肿瘤对相应治疗的反应性，并且根据全疗程新辅助治疗后是否达到病理学完全缓解（pathologic Complete Response，pCR）而制订后续辅助治疗策略；因此更推荐对于有一定肿瘤负荷（T2期或N1期及以上）的三阴性或HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗。
二、新辅助治疗前评估
在2019版共识基础上，专家组更新推荐：
l 采用超声、乳腺X线、乳腺磁共振成像、胸部计算机体层成像（computed tomography，CT）等影像学检测手段对原发灶、区域淋巴结、常见转移部位（肝、肺）等进行基线和新辅助治疗后的疗效评估；
l 并非所有患者均需实施骨扫描或正电子发射/CT（positron emission tomography/CT，PET/CT）检查，然而对于肿瘤负荷较大的患者（如T3期或N2期及以上）建议行骨扫描和（或）PET/CT检查评估全身潜在转移病灶；
l 对于原发灶可采用纹身、体表投影和（或）金属标志物予以标识，金属标志物可放置在肿瘤中央和（或）肿瘤边缘，当无乳腺内标识时，体表纹身、肿块体表投影标识或图示等外标识，也是各中心在临床实践当中可采用的方案；
l 临床体检结合超声影像对腋窝（区域）淋巴结进行详细评估，基线时如超声提示腋窝可疑淋巴结，需行超声引导下穿刺活检以明确腋窝淋巴结的状态。
共识强调，无论是否计划新辅助治疗后降期保腋窝，均建议对阳性淋巴结放置金属标志物予以标识。无论初诊时是否为可手术乳腺癌，专家组均推荐需等待完整的IHC结果后进行后续治疗策略的制订。相关议题探讨如表1专家组投票结果。
表1. 新辅助治疗相关议题的专家投票示例
三、手术治疗规范
对降期保腋窝，专家组推荐：
适用于新辅助治疗降期保腋窝的人群需同时满足：新辅助治疗前为cN1期，新辅助治疗后临床评估腋窝淋巴结阴性、采用双示踪技术行前哨淋巴结活检、取出≥3枚前哨淋巴结且病理学检查确认阴性的患者，可免除腋窝淋巴结清扫手术。相关议题探讨如表2专家组投票结果。
表2. 前哨淋巴结活检相关议题的专家投票示例
对降期保乳，共识观点：
新辅助治疗降期后实施保乳手术需要多学科参与和保障，包括详细的新辅助治疗前后原发病灶的定位和疗效评估，以及规范化的病理学切缘评估（切缘墨汁染色）。对于降期获得保乳机会的患者，如根据新辅助治疗后病灶范围予以切除， 当石蜡包埋切片病理学检查结果提示病灶为灶性退缩时，即便第1次切缘阴性，仍可推荐进一步残腔广泛切除，以降低因切除范围不足而导致肿瘤残留的可能性。相关议题探讨如表3专家组投票结果。
表3. 降期保乳相关议题的专家组投票示例
四、全身治疗策略
实施新辅助治疗的一个重要目的，即通过新辅助治疗进行体内药敏研究，在全疗程新辅助治疗后筛选出non-pCR患者予以辅助强化治疗，从而改善患者的整体预后。
初始治疗方案的选择与早期疗效评估
对于初始治疗策略，专家组不推荐采用“较弱”方案作为初始方案以筛选敏感人群，推荐采用循证医学证据提示最强、最有效的方案作为新辅助治疗的初选方案，仅高选择不能耐受化疗的患者可尝试采用免除化疗的新辅助治疗策略。专家组强调早期疗效评估的重要性，并推荐当采用标准新辅助治疗方案后，尤其是4个疗程后确认肿瘤退缩不佳或无应答时，需及时进行多学科讨论，更改治疗策略［局部治疗和（或）系统性治疗］。各亚型初始治疗方案参见表4。
表4. 依乳腺癌亚型的初始治疗方案
全疗程新辅助治疗后辅助治疗策略
对pCR患者，专家组建议：
HER2阳性乳腺癌患者接受足疗程HP双靶联合化疗的新辅助治疗后，达到pCR者应继续维持HP满1年；
TNBC患者足疗程新辅助化疗后达到pCR，无需进行辅助化疗。
对Non-pCR患者，专家组建议：
l HER2阳性型患者足疗程新辅助治疗后的non-pCR患者，T-DM1是当前的标准治疗，当残留肿瘤负荷较小时，近60%的专家认为可继续辅助HP双靶治疗，而无论残留肿瘤负荷的大小， 在术后采用T-DM1或HP作为辅助治疗后，不推荐采用TKI的辅助强化治疗；
l TNBC患者足疗程新辅助治疗后的non-pCR患者，卡培他滨是当前的标准治疗，铂类药物或其他化疗组合的辅助强化策略，缺少优效性数据；
l Luminal型患者足疗程新辅助化疗后的non-pCR患者，目前数据还不甚统一；77%的专家推荐可采用常规内分泌治疗联合CDK4/6*制剂抑**（阿贝西利）予以辅助强化，而卡培他滨也是可选的强化策略。
