作者：张斌
来源：医学界心血管频道
心梗是我国心血管疾病的常见危重疾病，然而我们平时常常只是关注心梗对左室功能的影响，往往忽略了右室心梗的重要性及其治疗。据统计近50%的急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者同时合并有右室心梗，此类患者常伴有严重血液动力学障碍、心律失常等并发症，因而具有较高的入院率和死亡率。
过去观点认为右室的收缩在循环中不重要，即使右室收缩功能已丧失，肺循环血流仍然能够维持。但是现在观念发生了转变，认为在严重的右室心梗患者，右室收缩功能障碍会产生明显的血液动力学改变，导致严重的右心衰，表现为肺内无啰音，低输出量性低血压。那么今天从一下几个方面来详细学习一下右室心梗的诊治。
右室与左室有何差异？
⑴解剖：左室壁厚，是压力泵；右室壁薄，是一个容量泵
⑵氧供：与左室相比，因为解剖上的双重血供，因此右室的氧供较好
⑶氧需：左室壁厚，做功多，氧耗多；右室质量轻、前负荷和后负荷小，因此氧需少
⑷侧枝循环的建立：左室壁厚，压力大，不利于侧枝循环的建立；右室游离壁薄，腔内压力低，冠脉阻力小，有利于在RCA阻塞的急性情况下侧枝循环建立
⑸氧与营养的摄取能力：在右冠闭塞时，可以通过心最小静脉获得更多的营养。以上差异特点可避免右室缺血情况下心肌不可逆的损伤。
导致右室心梗的冠脉病变类型有哪些？
⑴严重的右室心梗几乎都与急性透壁型下-后壁LV心梗同时发生，RCA 常常是罪魁祸首，通常是在RCA近端阻塞的情况下发生；
⑵右冠远端阻塞或者回旋支阻塞，很少会影响右室的功能；
⑶单纯的右室心梗可能源于非优势的右冠阻塞或是冠脉介入术中右室分支的阻塞。
严重右室心梗时右室功能的决定因子
⑴室间隔矛盾运动：室间隔收缩期向右室膨出，舒张期向左室膨出，这种反常运动对右室腔产生活塞式挤压，即使在右室游离壁完全失去运动能力的情况下也能使右室心腔压力发生变化，对右心室的充盈、排空有效。当心肌梗死累及到室间隔及左室时，这种代偿作用消失，血液动力学进一步恶化。
急性右室心梗导致室间隔舒张期向容量减少的左室移动，在收缩期，室间隔向右室矛盾膨出，导致右室的压力升高。
⑵右房收缩增强的代偿作用：右房收缩力增强是使右室功能和心输出量优化的重要代偿机制，当梗死血管累及到右室，但是没有累及到右房分支时，右室的舒张功能障碍使右房的前负荷和后负荷增加，RA收缩力增强，从而增加了右室的充盈。
⑶右房缺血的恶化作用：如果RCA更近端阻塞，同时累及到右房与右室的分支，右房功能下降或房室不同步降低了右室的充盈，影响右室整体的收缩功能，进一步减少了左室的前负荷和心输出量。
右室心 梗，有何临床表现？
1、RVI常是无症状的，只有25%的患者有明显的血液动力学改变；
2、严重的RVI但是左室功能正常的患者，血流动力学可代偿，表现：颈静脉压力升高，肺野清晰，收缩压正常；
3、RVI导致严重的血液动力学改变时，会出现低输出量性低血压；
4、右室心梗相关的节律紊乱：
A 心动过缓与低血压 主要是由于房室结缺血和左室下后壁迷走神经传入刺激导致的心脏抑制反应
B 室性心律失常 原因是缺血的右室常严重扩大，梗死周围区域的自律性细胞失去神经支配也可能起作用
C 右室心梗的机械并发症 室间隔断裂是具有毁灭性的并发症，卵圆孔重新开放，严重的三尖瓣返流也常见
有哪些无创性检查？
⑴心电图 右胸导联（V3R-V4R）ST抬高和R波消失是诊断右室心梗的敏感因子，但其不能预测右室功能障碍程度和血液动力学变化情况
⑵心脏超声 反映右室扩张程度和右室整体功能下降的最有效工具，评估室室间隔矛盾运动情况
治疗右室心梗，需要考虑哪几个方面？
⑴生理节律的恢复：右室心梗的患者容易出现心动过缓，缺血的右室每博输出量相对恒定，前负荷减少的左室也是如此，因此，双心室的输出量明显依赖于心率，心率慢时心输出量低。尽管阿托品在某些患者有效，常常需要植入临时起搏器，房室顺序起搏效果较好
⑵前负荷的最优化：任何减少心室前负荷的因素都会是致命的，因此，血管扩张剂和利尿剂是禁忌的
⑶补液治疗：心输出量低没有肺充血的患者（特别是中心静脉压<15mmHg），对补液治疗反应好，对于对扩容没有反应的患者，要进行血液动力学监测，需要注意的是不要过度补液
⑷抗缺血治疗：多数抗缺血的药物会影响右室心梗患者的血流β受体阻滞剂和一些CCB 药物会减慢心率和传导；血管扩张剂如硝酸酯类药物和CCB可能会使患者限于低血压状态。总之，在右室心梗患者，这些药物需要避免使用
⑸再灌注治疗：尽管即使在RCA持续阻塞的情况下，右室功能也可能会恢复，但是急性右室缺血会导致早期死亡率升高，而且，右室收缩功能自发恢复是比较缓慢的，成功的再灌注治疗会使右室功能得到即刻改善和随之的整体功能的恢复，其临床预后较好，由于RVI对纤维蛋白溶解药物有抵抗,溶栓有血栓负荷、再发阻塞率高并受低血压等的影响，而介入治疗无此缺点，故推荐推荐早期PCI正性肌力治疗对容量扩张和节律恢复治疗反应较差的患者一般可给予胃肠外正性肌力治疗，其改善心输出量和减轻低血压的机制尚未完全阐明。动物实验表明，正性肌力药物可改善右室功能，其中多巴酚丁胺是首选药物，其加重心脏后负荷、氧耗和心律失常的可能性最小；严重低血压的患者可能需使用升高血压的药物（如多巴胺）以迅速恢复冠脉灌注压
⑹器械辅助治疗：在病情危重，休克的患者，短期的机械辅助支持会提供“通向恢复的桥梁”。主动脉球囊反搏：能稳定血压，改善冠脉灌注压，从而改善右室的灌注，改善RV功能
总结
急性RC（右室近端分支）阻塞会导致右室游离壁功能障碍，右室收缩功能下降可影响肺循环，造成左室前负荷下降，心输出量减少，造成血液动力学和心律失常等并发症。
而RVI不论梗塞时间长短一般可自行恢复，但即刻的PCI术再灌注治疗可促进右室功能恢复，改善预后，提高生存率。因而RVI早期PCI术治疗需要引起我们的重视与进一步探究。
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