一、定义 :
扁平足又称平足症(flat foot)指任何骨、韧带、肌肉生理异常，导致足内侧、外侧纵弓和横弓出现塌陷或消失，都称之为平足症。
二、发病原因及临床表现
病因:
1、足部骨骼异常：舟状骨位置、形态异常，副舟骨，蹈骨以及跟骨的异常；
2、足部肌肉异常：前肌、胖骨肌止点异常，足内、外侧肌软柔，负重时足部肌肉、韧带受力不平衡；
3、遗传因素：遗传因素在扁平足的发病中起重要作用，一般为多基因遗传。
与扁平足可能相关的症状:大多数扁平足不会出现症状，但有些人可能会出现足跟或足弓内侧疼痛。
三、分型
根据病因，可以分为3种类型：
柔韧性扁平足：绝大多数扁平足都是柔韧性扁平足，非负重状态下存在正常足弓，负重后足弓消失。
僵硬性扁平足：非负重状态下足弓底平。多由舟骨、跟骨、距骨等联合畸形而引起。
副舟骨所致扁平足：小儿最常见。由于副舟骨的存在改变了后肌肌腿的止点位置，这种解剖关系的异常导致足弓变平。足副舟骨是足部最常见的、最大的副骨，它的产生是因为幼儿时期足副舟骨未能与足舟骨结节骨性融合，从而形成了除足舟骨以外的第二骨化中心（故称为足“副”舟骨）。其中大部分的足副舟骨不引起临床症状。
临床表现分型:
姿势性平足症：为初发期，足弓外观无异常。主要表现为行走疼痛，休息可缓解。
痉挛性平足症：好发于青壮年，部分由姿势性平足处理不当发展而来。疼痛严重，可呈八字脚步态。足内、外翻和外展活动受限。足跗骨出现结构排列异常。严重者足部僵硬。休息症状也难改善，部分病人继发腰背痛及髓膝关节疼痛。
根据病情的严重程度还可以将本病分为三个类型：
①轻型：足纵弓降低；
②中型：足纵弓消失；
③重型：足纵弓消失，并有足内侧缘凸，起距骨头移位至足跃侧即内踩的前下方。
四、力学
正常足部的骨性结构形成3个力学的弓，分别是足前后方向的内、外侧纵弓，足内外方向的横弓。
2个纵弓、1个横弓就是以脚跟与脚掌前面内外侧为顶点的连线，而它们又构成了一个三角形
其中内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、内外侧三排跖骨、趾骨组成，外侧纵弓由跟骨、骰骨以及外侧两排跖骨、趾骨组成；而横弓则由同侧足的所有跖骨所构成。
足弓: 缓冲震荡、保护足底神经血管、支撑身体的重要作用。
3个足弓的弧度及力学关系的维持需要韧带、肌肉等软组织的牵拉，其中有跖筋膜、胫后肌腱。
连接距跟、距舟和舟踝关节的关节囊的韧带却较正常者松弛，使足负重时跟骨在距骨下方发生内旋，其前端向背侧及外侧移位，距骨则向跃侧及内侧移位，导致松弛的跟舟跃侧韧带更加松弛，不能支持距骨头，使足纵弓降低，跟距韧带松弛致使跟骨外翻，则加剧足纵弓下降。
参考公众号【谈骨论关】广州中医药大学第一附属医院 熊浩 白国文
五、影像学诊断 :
1. X片：包括常规的足正位片、负重侧位片及足外侧45°斜位片。正位片可显示距跟倾斜，侧位片可显示距骨屈，负重位的正、侧位 X 线片及非负重位斜位X线片可判断扁平足的严重程度。此外， X 线片还可显示足部骨骼如跟骨、距骨、舟状骨的畸形情况。由于足副舟骨位于足舟骨内侧面的解剖位置关系，足外侧45°斜位片不受足骨的影响，可清晰显示足副舟骨，不仅可以明确副舟骨的类型，而且可进一步对患者的骨质和软组织情况有所了解。
X 线检查负重条件下摄足正侧位 X 线片，主要在足侧片测量足弓的角度改变。
①沿距、舟、第一楔骨及跖骨长轴中心画一条直线，再于舟骨中央画一条与其前后关节面相平等的直线，并与每一条线相交叉。通常足弓两条线呈直角相交（图A)。若病变或韧带松弛发生在距舟关节、舟骨、第一楔骨及跖骨中轴线与距骨中轴线相互不连续，并在足跖侧形成角度，距骨中轴丝经过舟骨跖侧1/4处（图B)。如果韧带松弛出现在舟楔关节，距骨中轴线则位于第一楔骨的跖侧，而与舟骨中心的垂线直角相交（图C)。当通过舟骨中心的直线向前后延长，均位于距骨和第一跖骨的跖侧时，表明距舟和舟楔关节均有韧带松弛（图D)。
足负重侧位片测量距骨一一跖骨角
足负重侧位片测量距骨一一跖骨角
②距骨跖屈角：沿足跖侧画一条水平线与距骨中轴线相交。正常值为26.5+3.5。当距骨有跖屈畸形时，此角度增大。
③距舟背跖角：在负重的正位片上，沿舟骨远端关节画画一平行线，再画一条距骨中轴线，两线相交所形成的内侧角称距舟背跖角。正常值为60°~80°。此角＞60°表明有距骨移位。
2.CT：进一步显示足部骨畸形情况，三维重建可显示足部各骨之间的三维解剖关系。有助于鉴别X线显示不清或难以确诊且高度怀疑足舟骨骨折的病例，能够清楚的显示足部解剖和副舟骨的具体位置，还可用于观察足副舟骨、足舟骨的骨质。
3.MRI：对诊断足副舟骨有较高的敏感性和特异性。对于有疼痛症状的副舟骨性扁平足，其在MRI影像中有较高的足副舟骨、足副舟骨和足舟骨间的纤维软骨联合水肿的发生率，且可以通过T2加权图像观察骨髓和软组织的水肿情况从而鉴别疼痛性副舟骨与足舟骨结节骨折。
六、鉴别诊断 :
扁平足有原发性和继发性两大类别。当诊断因韧带松弛所致的原发性扁平足时，应仔细做好鉴别诊断，除外因副舟状骨畸形，第一骨短缩、先天性马蹄内翻术后并发的扁平足，还要排除神经肌肉性疾病如脊髓灰质炎所致的麻痹性扁平足，以及大脑性瘫疾所致的痊挛性扁平足。根据发病年龄、详细的病史及体格检查、 X 线检查，多可做出正确的诊断。
1．先天性马蹄足：明显的足内翻内收畸形，一般很容易鉴别。
2．先天性垂直距骨：此类患儿为距舟关系异常导致的足部畸形，患儿足底部可以触及一枚明显凸起的骨头，为脱位的距骨头，踩关节活动范围缩小。 X光片在极度届情况下距舟关节呈脱位状态。
七、疾病治疗 :
保守治疗:预防为主，青少年应注意营养和休息，避免站立、行走过久，负重过多。运动锻炼足底肌肉（包括跳跃、足尖及足底外缘受力等）。
轻、中型无症状者不需要治疗。以往曾提倡赤足在沙滩、草地上行走，训练小腿及足部肌肉，增加对足附间关节的稳定作用和提高足纵弓。也曾推荐穿各种矫形鞋，希望矫正扁平足。但实践证明，这些措施对扁平足并没有矫形作用。只能减轻局部不适和疼痛。因此，对有症状的中、重型扁平足、年龄在10岁以下者，可采取被动或主动牵伸小腿三头肌、缓解因该肌痊挛所致的小腿及足部不适。穿鞋底后内侧加厚0.3~0.6cm的 Thomas 矫形鞋，或在鞋底内面加一厚0.5~0.75cm的足纵弓支持垫，均能减轻或消除疼痛和不适，但无矫形作用。
铝钢制或皮革制的足垫，其功能与矫正鞋相同
石膏固定：用于治疗僵硬性扁平足，主要目的是制动，减少疼痛，而非矫形。下肢管型石膏固定4-6周，可反复多次使用。
若非手术治疗不能解除疼痛，且影响负重行走和穿鞋的中、重型扁平足，病人年龄＞10岁者，则是手术治疗的适应证。手术治疗方法有肌腱移位、韧带紧缩等软组织手术，也有跗间关节融合，三关节固定和跟骨截骨等骨性手术，但是，单纯软组织手术、单个跗间关节融合术因疗效不好，已被槟弃。目前多倾向于软组织和骨性手术联合应用，其疗效则明显提高。
通常依据 X 线片测量，确定足纵弓下降的部位后，选择手术方法。 Giannesstras 手术是舟关节融合，跟舟跖侧韧带紧缩及胫前、胫后肌腱移位，适用于舟楔关节韧带松弛所致的扁平足，其疗效较好。其手术要点是：
①经足内侧纵切口，显露距、舟、楔骨和胫前、胫后肌腱；
②从其点处切断胫前、胫后肌腱，跟舟跖侧韧带，并在距、舟、楔骨的内侧，掀起一条由前向后的关节囊，韧带瓣，注意在该瓣深面保留一薄层骨片。
1.胫后肌腱 2.跟舟跖侧韧带 3.胫前肌腱
③切除舟、楔关节软骨，从舟、楔的跖侧向背侧分别钻一骨孔，两者在背侧的深面相汇合成倒" V "形骨隧道，用羊肠线或尼龙线固定舟楔关节在矫正的位置上;
切除舟、楔关节软骨（A)
于舟、楔骨跖侧钻孔（B)
④紧缩缝合关节囊、韧带瓣及跖舟跖侧韧带后，再把胫前、胫后肌腱断端编织缝合在一起，从舟骨所预制骨孔的跖侧，把胫前胫后肌腱向背侧牵拉，并缝合固定到足背侧的骨膜上;
A.缝合关节囊、韧带骨瓣后，从舟背侧向跖侧钻孔 B.胫前、胫后肌腱通过舟骨骨孔固定
1.胫前、胫后肌腱 2.胫前肌腱鞘
⑤术后用石膏管型固定8~12周。
术后初期可有过度矫正的现象，但负重行走3~4周可逐渐消大。
距舟关节松弛型扁平足，往往有明显的跟骨外翻畸形。病人尚未发育成熟，采取 Grice 关节外距下关节固定术，既能矫正扁平足，又不影响足的纵向发育。该手术通过外踝前方斜切口显露跗骨窦，去除跗骨窦的骨皮质后，填入自体松质骨条，并用一枚螺丝钉固定。术后用石膏外固定直至植骨愈合。对于年长儿童或青少年，足三关节融合术也是一值得推荐的方法。
治愈标准：足部纵弓恢复，负重功能好，走远路和久站疲乏、疼痛等症状消失。
好转标准：足部纵弓塌陷减轻，负重功能改善，走远路和久站疼痛不明显。