个人经验不可作为治疗依据，请遵循医嘱
摘要 【基本信息】女，3月
【疾病类型】腹泻、发热、肝功能损害、川崎病
【治疗医院】化州市人民医院
【治疗方案】抗感染、补液、护肝、阿司匹林
【治疗周期】2-3周
【治疗效果】好转
患儿于2天前无明显诱因出现发烧，中高热为主，热峰39℃，无明显规律性，无抽搐，1天前出现拉肚子，为稀水样便，色黄、青，间有泡沫，每天3-6次，量多少不等，无伴黏液脓血便，间伴哭闹不安，阵发性，可自行缓解，发作较频，无昏迷，无明显咳嗽痰鸣，曾到当地医院治疗（具体欠详），症状缓解不明显，现为进一步诊治到我院就诊，收住我科。患儿起病来，精神、胃纳一般，睡眠可，小便量偏少，近期体重无明显下降。
入院查体： 体温：39℃，脉搏：138次/分，呼吸：40次/分。 Wt 6 Kg。神志清楚，精神反应一般，哭时有泪。全身皮肤未见皮疹，有弹性，前囟平软，大小约1.5cmX1.5cm，咽稍充血，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸对称，胸三凹征阴性，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及湿性啰音，心率138次/分，律齐。腹稍胀，腹肌软，肠鸣音未见异常，5次/分。四肢肌力肌张力正常。毛细血管充盈时间小于2秒。
本院门诊查超敏C反应蛋白33.17mg/L；血常规五分类(末梢血):白细胞数目(WBC),8.65x10^9/L。
体查完孩子后赶紧跟家属谈话，患儿因发热、腹泻入院，目前诊断小儿肠炎，治疗上予补液、肠道菌群等对症治疗为主，孩子超敏C反应蛋白高，考虑合并细菌感染，患儿没有药物过敏史，治疗上予头孢噻肟舒巴坦静滴抗感染治疗，同时赶紧完善相关检查评估下，注意孩子还有没有其他新发的症状、体征。 查手足口病病毒抗体二项阴性；血气分析:二氧化碳分压(PCO2),28.30mmHg,L；实际碳酸氢离子(HCO3-),18.2mmol/L,L；氧含量(O2ct),14.4mmol/L,H；血液实际剩余碱(ABE),-4.8mmol/L,L；阴离子间隙(AG),16.5mmol/L,H；血淀粉酶、风湿痛风组合、肺炎支原体IgM抗体检测正常；肝功能：血清总蛋白(TP),57.0g/L,L；血清白蛋白(ALB),34.0g/L,L；丙氨酸氨基转移酶(ALT),235U/L；天门冬氨酸氨基转移酶43U/L；降钙素原(PCT),0.620ng/ml,H；心肌酶谱六项:肌酸激酶(CK),23U/L,L；乳酸脱氢酶(LDH),270U/L,H；电解质六项:钾(K+),6.03mmol/L；血糖、大便常规、轮状病毒正常；肾功能六项:二氧化碳结合力(CO2CP),13.8mmol/L。
患儿查血钾升高，但是查心电图未见明显高钾表现，治疗上予利尿处理，而且患儿二氧化碳结合力低，考虑孩子有代谢性酸中毒，可予补碱治疗的同时又可以降血钾。孩子肝功能损害，予谷胱甘肽护肝治疗。患儿血常规示白细胞不高，但是CRP、降钙素原升高，考虑合并细菌感染明显，治疗上继续予头孢噻肟舒巴坦静滴抗感染治疗。将检查结果告知患者及其家属，患者及其家属表示理解知情，愿意配合治疗。注意复查肝肾功能、电解质、CRP、PCT，密切观察孩子病情变化。
第二天查房时患儿仍反复发热,热峰39℃，解2次稀烂便，间伴泡沫，无解粘液脓血便，无呕吐，伴有鼻塞，无明显咳嗽，无气喘，精神一般,睡眠可,饮食欠佳,小便无异常 。查体：全身皮肤见散在红色皮疹，颈部未扪及肿大淋巴结。前囟平软，大小约1.5cmX1.5cm，结膜充血，杨梅舌（+），咽稍充血，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸对称，胸三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及湿性啰音，心率131次/分，律齐。腹稍胀，腹肌软，肠鸣音未见异常，5次/分。手足无硬肿，四肢末梢、肛周无脱皮。我
再次跟孩子父母谈话，患儿反复发热，查体发现全身皮肤见散在红色皮疹，结膜充血，杨梅舌（+），查超敏C反应蛋白(hs-CRP),33.17mg/L,转氨酶升高，未排除川崎病，可完善心脏彩超、CRP、血沉、EB病毒定量等检查，孩子腹泻好转，继续予抗感染、护肝、止泻等对症支持治疗。
第5天患儿已经没有发烧了，伴有鼻塞、流涕，咳嗽，呈阵发性连声咳，无明显痰鸣，解黄绿色稀烂便，1次每天，无黏液脓血便，无抽搐，无气促，无发绀，精神、睡眠可,饮食一般,小便正常,查体:躯干、双下肢见散在不规则红色皮疹，双侧颈部可扪及数个绿豆大小肿大淋巴结。前囟平软，结膜充血，杨梅舌（+），咽稍充血，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸对称，胸三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及湿性啰音，心律齐。腹稍胀，腹肌软，肠鸣音未见异常，4次/分。手足无硬肿，四肢末梢、肛周无脱皮。复查血常规五分类(末梢血):白细胞数目(WBC),11.82x10^9/L,；超敏C反应蛋白(hs-CRP),85.68mg/L。
此时患儿病情明显好转，超敏C反应蛋白反而明显升高，结合患儿有皮疹、肿大淋巴结、结膜充血，杨梅舌，我考虑孩子还是川崎病可能性大，赶紧查葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性检测正常；免疫五项:免疫球蛋白A定量0.34g/L；免疫球蛋白G定量(IgG),4.90g/L；血沉(ESR),96mm/h,H；肝功能:血清总蛋白(TP),55.3g/L,L；血清白蛋白(ALB),28.0g/L,L；丙氨酸氨基转移酶(ALT),68U/L,H；天门冬氨酸氨基转移酶(AST),43U/L,H；心肌酶谱六项:肌酸激酶(CK),20U/L,L；α-羟基丁酸脱氢酶(α-HBDH),196U/L,H；肝功能②:r-谷氨酰基转移酶(GGT),158U/L,H；血清总胆汁酸(TBA),54.3umol/L,H；电解质六项、肾功能六项未见明显异常；血清C-反应蛋白(CRP),73.32mg/L,H；胸部正位,检查意见:结合临床符合支炎改变。心脏彩超未见异常。此时患儿没发烧了，继续抗感染、护肝治疗，可予潘生丁抗血小板凝集、调节肠道菌群等对症治疗。
然而第十天时患儿已经无发烧、无咳嗽、拉肚子了，此时复查肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT),1030U/L,PH；天门冬氨酸氨基转移酶(AST),835U/L,H；转氨酶明显升高，治疗上加强护肝治疗，同时考虑原因为：1、药物性肝损害？2、感染相关性肝损害：病毒感染？；3、自身免疫性肝损害？。
患儿没有使用对肝功有影响很大的相关药物，药物性肝炎可能性不大，赶紧完善巨细胞病毒、甲肝、戊肝病毒等相关病毒等检查，完善自身免疫性肝炎四项、甲状腺功能等检查进一步明确。但是查EB病毒核酸检测、传染病八项、巨细胞病毒、甲肝、戊肝病毒、自身免疫性肝炎四项、甲状腺功能都正常，可排除EB病毒感染及病毒性肝炎所致。
此时家长非常担心孩子病情，我安慰他们先安心治疗，孩子精神、胃口还可以，考虑还是川崎病引起的肝功能可能性大，继续护肝治疗先。 2天后查房发现孩子双手、左脚见膜状脱皮,无明显咳嗽、痰鸣，神志清楚，精神反应可。全身皮肤未见皮疹，双侧颈部可扪及数个绿豆大小肿大淋巴结。前囟平软，结膜无充血，杨梅舌（-），咽无充血，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸对称，胸三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及湿性啰音，心率122次/分，律齐。腹平坦，腹肌软，肠鸣音未见异常，4次/分。手足无硬肿。复查血沉、CRP正常；血常规五分类(BRT):白细胞数目(WBC),4.60x10^9/L,L；血红蛋白浓度(HGB),98g/L,L；血小板数目(PLT),620x10^9/L,H；中性粒细胞绝对值(NEUT#),1.27x10^9/L,L。患儿发热大于5天，有结膜充血、皮疹、肝功能损害，双侧颈部可扪及数个绿豆大小肿大淋巴结，双手、左脚出现膜状脱皮，现诊断粘膜皮肤淋巴结综合征[川崎病]明显，复查血常规示白细胞不高，CRP正常，予停用头孢噻肟舒巴坦。肝功能明显升高，考虑川崎病所致肝功能损害。孩子血小板明显升高，继续予潘生丁抗血小板凝集等对症支持治疗。
第16天时患儿无发热、抽搐，无哭闹不安，无明显咳嗽、痰鸣，无呕吐、腹泻，无皮疹，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。查体：各生命体征平稳，神志清楚，精神反应可。全身皮肤未见皮疹，前囟平软，结膜无充血，杨梅舌（-），咽无充血，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸对称，胸三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及湿性啰音，心率126次/分，律齐。腹平坦，腹肌软，肠鸣音未见异常，4次/分。四肢末端见膜状脱皮。复查血常规五分类(BRT):白细胞数目(WBC),7.16x10^9/L,L；血小板数目(PLT),622*x10^9/L,H；血红蛋白浓度(HGB),114g/L,；C反应蛋白常；肝功能①:丙氨酸氨基转移酶(ALT),400U/L,H；天门冬氨酸氨基转移酶(AST),49U/L,H。患儿病情较前好转，但复查肝功能示转氨酶较高，建议继续住院治疗，家属仍要求出院，予办理出院。嘱门诊继续予护肝、予潘生丁抗血小板凝集治疗，随诊，定期复诊，定期复查血常规、CRP、血沉、肝功能、心脏彩超、心电图等。
结合本病例我们知道川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，典型临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、草梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等，恢复期指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮。但是它的早期诊断往往比较困难，尤其小婴儿往往是不典型表现为主。这个宝宝就是只有3月大，发热、腹泻为主要症状，查血清转氨酶值上升、CRP明显；后PLT 增多、ESR 增快。它又是一种病因未明的急性自限性全身性血管炎综合征。这个孩子没有使用静注人免疫球蛋白、阿司匹林病情也明显好转，只是肝功能越升越高，直到恢复期孩子指、趾端甲下和皮肤交界处出现明显膜状脱皮，这时候孩子诊断川崎病就是十分明确的了，而且肝功能异常就是川崎病免疫性肝损害所致。本病经护肝、抗血小板治疗后预后大多良好，大部分的患儿可自行恢复，但患儿需要定期随访以减少相关并发症的危害。