文章来自~《中国循环杂志》2021年第5期
作者：吴艳，严欣欣*，谭江山，彭富华，王晓建，郭婷婷，胡崧，贾镭，高鑫，华潞
摘 要 目的：评估在靶向药物治疗时代肺动脉高压（PAH）患者生活质量现状，探讨影响患者生活质量的危险因素。方法：选择2017 年1 月至2018 年12 月连续在中国医学科学院阜外医院经右心导管检查确诊为PAH 的患者，利用简明生活质量量表第二版进行生活质量评分，并通过多因素Logistic 回归分析影响患者生理健康和心理健康的危险因素。结果：共回收416 例PAH 患者的有效量表。患者生理健康总分（PCS）和心理健康总分（MCS）基于常模的维度中位得分为38.6（29.6，47.7）分和39.1（26.0，53.4）分，均显著低于中国普通人群常模。女性与男性患者相比，在八个维度中任一维度的得分以及PCS[37.7（28.5，46.2）分 vs.42.2（32.6，48.9）分，P=0.007]和MCS[36.0（24.6，52.3）分vs.46.8（33.5，55.3）分，P=0.02]均显著较低。随着受教育程度的升高，患者的MCS 显著升高，PCS 亦呈现出上升趋势；农村地区患者生理职能、情感职能、精神健康和PCS 较居住于中小城市和大城市的患者显著降低（P 均＜0.01）。无工作者与兼职或全职工作者相比，在八个维度中任一维度得分以及PCS 和MCS 中得分显著降低（P 均＜0.01）。多因素Logistic 回归分析显示，女性（OR=2.35，95%CI：1.17～4.71，P=0.016）、年龄（OR=1.06，95%CI：1.03～1.09，P=0.016）、无工作（OR=4.08，95%CI：1.58～10.56，P=0.001）是影响PCS 的独立危险因素；而女性（OR=2.51，95%CI：1.24～5.08，P=0.01）、居住地农村（OR=3.41，95%CI：1.24～9.39，P=0.018）是影响MCS 的独立危险因素。结论：PAH 患者生活质量与中国普通人群常模相比显著下降。无工作及居住在农村的女性患者是生理健康和心理健康受损最为严重的人群，需要得到更多的医疗救助和社会家庭支持。
关键词 肺动脉高压；健康相关生活质量；简明生活质量量表；社会经济因素
随着靶向药物的广泛应用和治疗策略的不断优化，肺动脉高压患者的生活质量和预后得到了一定程度的改善，然而迄今为止，肺动脉高压仍是一种不能治愈的恶性疾病[1-2]。目前对患者治疗效果的评估，多建立在临床医生对6 分钟步行距离、WHO 功能分级、有创血流动力学等临床客观指标评价上，仅有少量研究关注患者健康相关生活质量[3-5]。客观了解我国肺动脉高压患者在现阶段自我评估的生活质量和健康状态，明确相关危险因素，对评估疾病负担，制定医疗保健政策和临床管理策略，均有重要意义。简明生活质量量表（SF-36）是国际上通用的标准化测定健康相关生活质量（HR-QOL）的主流量表之一[6]，既往研究证实，采用SF-36 量表评估的HR-QQL 与肺动脉高压患者预后和功能状态（6 分钟步行距离和WHO 功能状态）密切相关[7-8]。既往多项肺动脉高压靶向药物临床试验也曾采用SF-36 系列量表用以评估HRQOL 的变化[9-11]。第二版SF-36 量表（SF-36 v2）在1996年被研发出来以提高测量的准确性和敏感性。本研究采用SF-36 v2 量表，对肺动脉高压患者的HRQOL 进行调查，以明确影响患者生理、心理健康的独立危险因素。
1 资料与方法
研究对象和资料收集：选择2017 年1 月至2018 年12 月在中国医学科学院阜外医院经右心导管检查确诊为肺动脉高压，年龄≥18 岁的患者作为研究对象。肺动脉高压诊断符合2018 年WHO 尼斯会议中肺动脉高压分类中第一、第三、第四、第五大类肺动脉高压诊断标准。排除标准：存在沟通障碍，未接受过任何学校教育，半年内接受过外科手术，近一个月内使用抗抑郁或者抗焦虑药物，以及非肺动脉高压导致各种严重器官病变的患者不纳入研究。搜集并记录患者的性别、年龄、出院诊断、受教育程度、居住地、工作状态、婚姻状况以及疾病经济负担等信息。
调查工具：SF-36 v2 包括11 项内容、36 个问题，反映患者的生理、心理健康两方面，涉及生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、精神健康八个维度。每个维度通过原始分、转换分和维度标准分，最终计算出基于中国普通人群常模的维度分[12]。得分越高说明健康程度越高。本研究中各维度得分均是采用基于中国普通人群常模的维度分。在上述八个维度中，前四个维度属于生理健康范畴，后四个维度属于心理健康范畴。根据中国普通人群常模数据因子相关关系矩阵和各维度标准分，可计算出患者的生理健康总分（PCS）和心理健康总分（MCS）的基于普通人群常模的维度总分（普通人群常模平均分设定为50 分，标准差为10 分）。本研究中患者所描述得分均是采用基于中国普通人群常模的维度分。
资料整理：2020 年5～7 月对符合入组条件的患者发放电子调查问卷，问卷中所有项目均为必填项，并由专业医务人员向患者解释本次调查的目的和填写方法。调查问卷要求患者亲自作答后提交。
统计学方法：所有数据均使用SPSS 24.0 软件包进行统计分析。分类变量用例数（%）表示。计量资料采用中位数（P25，P75）表示，计量资料之间的比较采用两个样本或者k 个样本独立非参数检验。使用单因素Logistic 回归模型明确相关危险因素，对于P＜0.1的危险因素纳入多元Logistic 回归模型分析，明确独立相关危险因素，P＜0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 被调查肺动脉高压患者的一般情况
共发放507 份电子版SF-36 v2 量表，回收有效量表416 份，应答率83.0%。其中每份量表的条目应答率均为100%。有效量表中的416 例患者中位年龄为38（30，45）岁，诊断肺动脉高压的中位年龄为29（21，38）岁，305 例（73.3%）为女性。其中，223 例（53.8%）为先天性心脏病相关性肺动脉高压，135 例（32.5%）为特发性肺动脉高压患者，57例（13.7%）为其他类型肺动脉高压，包括结缔组织病相关性肺动脉高压，门脉高压相关性肺动脉高压，大动脉炎累及肺动脉导致的肺动脉高压，慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
所有患者均接受肺动脉高压靶向药物治疗。被调查的患者中，262 例（63.0%）受教育程度为中学或者小学及以下，244 例（58.7%）未从事任何工作，159 例（38.2%）居住在农村；221 例（53.1%）肺动脉高压治疗年花费占家庭收入的30%～60%，88 例（21.2%）治疗花费占家庭收入的60%以上。
2.2 肺动脉高压患者的生活质量评估
在八个维度得分中，肺动脉高压患者生理职能和情感职能的中位得分最低，分别为22.0（10.0，46.1）分和20.6（1.8，58.3）分，PCS 和MCS 基于常模的维度中位得分为38.6（29.6，47.7）分和39.1（26.0，53.4）分，均显著低于中国普通人群常模。女性患者情感职能、生理职能中位得分为20.6（1.8，58.3）分、10.0（10.0，46.1）分，与男性患者相比，在八个维度中任一维度的得分（P 均＜0.05）以及PCS [37.7（28.5，46.2）分 vs.42.2（32.6，48.9）分，P=0.007]和MCS [36.0（24.6，52.3）分 vs.46.8（33.5，55.3）分，P=0.02]得分均显著降低（图1）。
图1 不同性别肺动脉高压患者在简明生活质量量表第2 版中八个维度和PCS、MCS 得分情况
注：得分均是基于中国普通人群常模的维度分，中国普通人群常模设定平均分为50 分，标准差为10 分。PF：生理机能；RF：生理职能；BF：躯体疼痛；GH：一般健康状况；VT：活力；SF：社会功能；RE：情感职能；MH：精神健康；PCS：生理健康总分；MCS：心理健康总分。女性各维度及PCS、MCS 得分与男性患者比*P ＜0.05
受教育程度最低的患者（小学及以下）与受教育程度在大学及以上的患者相比，PCS [30.3（24.6，40.5）分 vs.44.9（29.5，54.8）分，P=0.006]、生理机能[26.2（12.8，43.3）分 vs.36.6（27.7，45.5）分，P=0.02]、生理职能[10.0（10.0，22.0）分 vs.28.0（10.0，58.2）分，P=0.002]和情感职能[1.8（1.8，25.3）分vs.39.5（1.8，58.3）分，P＜0.001]得分均显著降低。
居住地为农村的患者，其生理职能、情感职能、精神健康和MCS 中位得分分别为10.0（10.0，34.0）分、1.8（1.8，39.5）分、35.2（27.4，45.6）分和33.6（23.2，48.6）分，较居住于中小城市[22.0（10.0，46.1）分、39.5（1.8，58.3）分、40.4（30.0，49.5）分、43.9（29.2，54.8）分]和大城市的患者[22.0（10.0，58.2）分、58.3（1.8，58.3）分、40.4（32.6，48.2）分、50.1（30.5，57.4）分]显著降低，P 均＜0.01，见表1。
表1 肺动脉高压患者受教育程度和居住地对生活质量的影响[分，中位数（P25,P75）]
注：得分基于中国普通人群常模的维度分，国人常模平均分为50 分，标准差为10 分
无工作者与兼职/ 全职工作者相比，在八个维度中任一维度得分以及PCS 和MCS 中得分显著降低，P 均＜0.01；无工作者生理职能和情感职能得分仅为10.0（10.0，34.0）分和20.6（1.8，58.3）分。
疾病花费超过家庭收入60%的患者，与疾病花费少于家庭收入30%的患者相比，其生理职能、情感职能、社会功能、MCS 得分均较低[10.0（10.0，43.1）分 vs.34.1（10.0，58.2）分，20.6（1.8，58.3）分vs.39.5（1.8，58.3）分，36.5（29.0，57.2）分 vs.51.6（36.5，66.7）分，33.7（20.5，50.9）分 vs.45.6（30.5，55.7）分，P 均＜0.05]，见表2。
表2 肺动脉高压患者工作状态和经济负担对生活质量的影响[分，中位数（P25,P75）]
注：得分均是基于中国普通人群常模的维度分，中国普通人群常模平均分为50 分，标准差为10 分
多因素Logistic 回归分析显示，女性（OR=2.35，95%CI：1.17～4.71，P=0.016），年 龄（OR=1.06，95%CI：1.03～1.09，P=0.016），无工作（OR=4.08，95%CI：1.58～10.56，P=0.001）是影响PCS 的独立危险因素；而女性（OR=2.51，95%CI：1.24～5.08，P=0.01），居 住 地 农 村（OR=3.41，95%CI：1.24～9.39，P=0.018）是影响MCS 的独立危险因素（表3、表4）。
表3 生理健康总分单因素和多因素Logistic 回归分析
注：IPAH：特发性肺动脉高压；CHD-PAH:先心病相关性肺动脉高压；-：无
表4 心理健康总分单因素和多因素Logistic 回归分析
注：IPAH：特发性肺动脉高压；CHD-PAH：先心病相关性肺动脉高压；-：无
3 讨论
在肺动脉高压患者生存期不断延长的背景下，关注患者治疗期间生活质量并分析相关危险因素，是探索新时代下罕见疾病精准医疗，锁定重点关注人群的重要措施。
本研究显示，肺动脉高压患者生理健康和心理健康状态均显著受损，除社会功能外，其余七个维度得分均显著低于常模，生理职能和情感职能得分尚不足常模的一半，此研究结论和国外同行研究结论基本一致[13-14]。但本研究中患者的社会功能得分并未低于常模，推测可能和本研究中患者年龄相对较轻，社会参与度高有关。流行病学调查显示肺动脉高压主要累及中青年女性[15]，尽管在注册登记研究中女性患者的长期生存率显著高于男性患者[16-17]，然而本研究提示，女性患者自我评价的生活质量明显差于男性患者，且生理职能严重受损。原因可能与女性患者由于特定的年龄阶段和特殊的社会角色，往往面临着婚姻、生育的两难选择，以及经济上的沉重负担，导致其沉重的生理心理压力。
社会经济因素通常包括家庭收入、受教育程度、居住地区和职业等。既往有研究报道社会经济因素对肺动脉高压患者的功能状态和预后有显著影响。Talwar 等[18]报道收入越低的患者，初诊时WHO 功能越差。Wu 等[19]报道社会经济条件（包括受教育程度、家庭年收入、职业状态和医疗保险政策）越差的患者，其病情恶化风险越高，死亡率增加，相关性独立于疾病严重状态、血流动力学等客观临床评价数据。然而迄今为止，尚无研究报道社会经济因素对肺动脉高压患者生活质量的影响。本研究显示，社会经济情状况越差的患者，其心理健康得分和生理健康得分也就越差，特别是对心理健康的影响更为显著。我国幅员辽阔，社会经济发展不平衡，患者对疾病认识程度和求医难易程度不同，医疗保险制度不均衡，治疗依从性差异以及疾病诊疗带来的经济负担程度不同，这些因素均不同程度影响患者生活质量。
本研究显示，未从事任何工作的患者，其生活质量显著差于有工作者（兼职或者全职）。究其原因，一方面可能因为患者在工作之中，能够继续履行其社会角色和职能，维持一定的社会交往，这对患者心理健康状态大有裨益；另一方面，患者在工作中，可以进行力所能及的适量体力活动，这种适度的体力活动在一定程度上类似于康复锻炼，而有研究证实，运动训练能够提高患者的心肺功能、活动能力和血流动力学状态[20]。
多因素Logistic 回归分析显示，我国的女性患者，特别是未从事任何工作者和居住在农村者，其心理、生理健康现状令人堪忧，是临床医生和社会需要重点关注的人群。制定适合这些弱势群体的诊疗措施，需要肺血管专科医生、心理治疗师，国家医疗保险措施，家庭社会的综合帮扶，给予患者常规的临床治疗手段之外的家庭社区的关爱，心理健康辅导，以及个体化功能康复训练，以改善生活质量[21]。
本研究局限性：（1）本研究属于队列横断面研究，分析了单次SF-36 v2 量表评估的肺动脉高压患者生活质量，未能动态观察患者不同时间内生活质量的变化。（2）本研究重点关注社会经济因素对肺动脉高压患者生活质量的影响，未纳入相关的临床指标和血流动力学指标进行相关分析。
本研究绘制出肺动脉高压患者在靶向药物治疗时代生活质量现状的全景图，并分析影响患者生活质量危险因素。无工作的女性患者以及居住在农村的女性患者，是心理健康和生理健康严重受损的群体，应该受到医疗机构和社会的重点关注。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
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Study on Health-related Quality of Life of Patients With Pulmonary Hypertension in the Era of Modern Targeted Therapy
WU Yan,YAN Xinxin,TAN Jiangshan,PENG Fuhua,WANG Xiaojian,GUO Tingting,HU Song,JIA Lei,GAO Xin,HUA Lu.
Thrombotic Diseases Center,National Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases,Key Laboratory of Pulmonary Vascular Medicine,National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing (100037),China
Abstract Objectives:To examine health‐related quality of life (HR‐QOL) of patients with pulmonary hypertension in the modern targeted therapy era,and determine the risk factors.Methods:Patients,who were diagnosed as pulmonary hypertension in Fuwai Hospital from January 2017 to December 2018,were enrolled in the study.Medical Outcomes Study Form‐36 version 2 (SF‐36 v2) was used to examine patients’ HR‐QOL,and then socio‐economic factors were analyzed to determine the risk factors for physical component summary scores(PCS) and mental component summary scores (MCS).Results:A total of 416 SF‐36 v2 QOL forms were collected with the response rate of 83.0%.Generally,the scores of PCS and MCS were 38.6 (29.6,47.7) and 39.1 (26.0,53.4),which were signiflcantly impaired in comparison with the Chinese norms.Compared to male patients,QOL was dramatically reduced in the female patients on all the 8 subscales (all P＜0.05),as well as PCS (37.7[28.5,46.2]vs.42.2[32.6,48.9]，P=0.007) and MCS (36.0 [24.6,52.3]vs.46.8[33.5,55.3]，P=0.02).Signiflcantly better MCS and a trend of better PCS were observed in proportion with the increase of education level.Patients who lived in rural areas had much worse physical role functioning,emotional role functioning,mental health and MCS compared to those who lived in urban areas (all P＜0.01).QOL was signiflcantly worse in unemployed patients on all 8 subscales,PCS and MCS than in patients with full‐time or part‐time jobs (all P＜0.01).Female (OR=2.35,95%CI:1.17‐4.71,P=0.016),age (OR=1.06,95%CI:1.03‐1.09，P=0.016),unemployment (OR=4.08,95%CI:1.58‐10.56,P=0.001)were the independent risk factors for the worst PCS,while female (OR=2.51,95%CI:1.24‐5.08,P=0.01),living in rural area (OR=3.41,95%CI:1.24-9.39,P=0.018) were the independent risk factors for the worst MCS.Conclusions:QOL for PAH patients is dramatically impaired compared to the Chinese norms.Unemployed female and female living in the countryside were the worst affected population for PCS and MCS,who deserved more medical care,family and social supports.
Key words pulmonary hypertension;health‐related quality of life;SF‐36 scale;social‐economic situations
基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2016-CXGC11-5，2017-I2M-3-003）；中国医学科学院阜外医院 国家心血管疾病临床医学研究中心自主课题（NCRC2020007）；国家科技重大专项（2018ZX09711001-003-012）
作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管疾病临床医学研究中心 肺血管医学重点实验室 血栓性疾病诊治中心
中图分类号：R541
文献标识码：A
文章编号：1000-3614（2021）05-0481-07
DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.05.012
(Chinese Circulation Journal,2021,36:481.)
（收稿日期:2020‐10‐14）
（编辑:卢芳）