导读：循环胆固醇水平增高是最为重要的心血管危险因素之一。胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化斑块，没有动脉粥样斑块就没有动脉粥样硬化性心血管疾病。正因如此，降低胆固醇水平被认为是防治心血管疾病的关键措施之一。
1994年4S研究结束后，陆续完成的数十项大型随机化临床试验充分论证了应用他汀类药物降低胆固醇水平可以显著降低心血管疾病的发生率与致死致残率。
然而近年来，围绕“他汀是硬道理”还是“降胆固醇是硬道理”一直存在争议。近年结束的诸多研究所进行的早期临床试验显示，无论应用他汀、还是胆固醇吸收*制剂抑**或PCSK-9*制剂抑**，只要能够安全且显著的降低胆固醇水平，就能够产生心血管获益。
这些新的研究证据提示，降低胆固醇水平是心血管病患者及其高危人群获益的主要机制。虽然他汀类药物存在降胆固醇之外的多效性，但其获益的主要机制仍然是降低胆固醇水平，而非抗炎、抗氧化应激和保护血管内皮功能等降胆固醇之外的作用。这些新研究结论进一步论证并发展完善了“胆固醇理论”。
今日一项新的科学研究再次证实了上述观点。该研究旨在探讨应用他汀类药物或非他汀治疗手段降低胆固醇水平对于降低心血管事件风险方面是否存在差异。
共纳入49项随访期限超过6个月的随机化临床研究，包括312175例受试者，共发生39645次主要不良血管事件，基线LDL-C水平为3.16 mmol/L。分析结果显示，应用他汀治疗时LDL-C每降低1 mmol/L，发生主要不良血管事件的相对危险度降低23%，应用非他汀治疗措施（即饮食干预、回肠旁路术、胆酸隔置剂、依折麦布）时LDL-C每降低1 mmol/L，发生主要不良血管事件的相对风险降低25%。
两组间疗效无显著性差异。将上述5种治疗方法综合分析表明，LDL-C每降低1 mmol/L，主要不良血管事件相对风险降低23%。LDL-C的绝对降幅与主要冠状动脉事件发生率显著相关。在一级预防试验中，LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病死亡与心肌梗死的绝对风险降低1.5%（p=0.08）；在二级预防试验中，LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病死亡与心肌梗死的绝对风险降低4.6%（p<0.001）。
以上研究结论认为，应用他汀与非他汀治疗措施降低胆固醇水平所带来的心血管获益幅度相同。LDL-C水平降的越低，主要冠脉事件发生率降低越显著。
由这项研究可以得出两点重要启示：
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降低胆固醇水平是患者获益的主要机制，无论应用他汀还是非他汀治疗措施，只要安全有效地降低胆固醇水平就能产生临床获益；
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在现有研究所达到的水平内，LDL-C低一些更好。这项研究结论进一步夯实了胆固醇理论的基础。他汀是一类优秀的降胆固醇药物，具有显著地降胆固醇作用和良好的安全性，并能有效降低血脂异常相关的不良心血管事件风险。然而，他汀类药物并不能解决血脂异常相关的所有问题，一些患者不能耐受他汀、或不能耐受较大剂量他汀，也有很多患者虽然经过他汀充分治疗其LDL-C仍然不能达标，对于这些患者，单独或联合应用其他降胆固醇药物是合理的选择。我国居民平均胆固醇水平低于欧美国家人群，应用常规剂量他汀治疗可使多数患者LDL-C达标。
此外，我国人群对于大剂量他汀治疗的耐受性差于欧美国家患者。更为重要的是，近年来先后完成的以我国及其他亚洲人群为基础的研究表明，大剂量他汀治疗并不能带来更多获益。在此背景下，我们不应盲目效仿欧美国家指南所推荐的大剂量高强度他汀治疗策略。以常规剂量他汀为基础、必要时联合依折麦布等非他汀类药物，是适合于我国的血管管理模式。
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