食管胃底静脉曲张出血主要是因为患者的门静脉高压导致的，而造成门静脉高压的情况有很多，包括肝硬化和肝癌等肝部疾病晚期，或者是肝脏门吸虫病，门静脉血栓以及巴德-吉亚利综合征等。其中肝硬化是我国最常见的致食管胃底静脉曲张出血的原发疾病，进而还可能会诱发患者急性消化道出血和肝性脑病。
目前来说，我国每年有10%~15%的肝硬化患者会发生食管胃底静脉曲张出血。他们6周之内的病死率最高能够达到25%，不妥善治疗的情况下有60%的患者会再出血。食管胃底静脉曲张一旦破裂，患者迅速出血，病情非常凶险，而再出血的风险更大。因此，食管胃底静脉曲张也是肝硬化患者的主要死因之一。
根据临床案例统计，胃部静脉破裂出血的发生率要明显低于食管静脉，但是病死率却更高。所以对于肝硬化为代表的一大类患者来说，预防食管胃底静脉曲张是非常重要的。
随着医学手段的不断发展，内镜治疗目前已经广泛应用于治疗各种疾病。对于食管胃底静脉曲张的患者来说，内镜在诊断和治疗中也发挥着重要作用。并且内镜治疗的出现几乎完全改变了人们应对食管胃底静脉曲张的方法，而且大大降低了患者的病死率。那么本文就从三个角度来阐明为何看起来平平无奇的内镜却有着如此显著的作用。
一、食管胃底静脉曲张出血的内镜诊疗的时机
内镜是一种微侵入性的医学诊疗措施，包括胃镜等。目前来说，内镜即是临床上筛查和诊断肝硬化食管胃底静脉曲张的金标准。过去一项荟萃研究中发现，对于诊断食管胃底静脉曲张来说，胶囊内镜的敏感度和特异性高达83%和85%。不过相对于胃镜来说，虽然患者在胶囊内镜检查时耐受性更好。但是胶囊内镜在评估患者静脉曲张的存在、大小和红色征方面还是不太理想。
在内镜检查的基础上，超声内镜能够提供更多的解剖和血液动力学信息，比如患者曲张结构的解剖样貌、静脉交通支和静脉血流量的改变等。不过这种检查方式操作难度很大，目前国内很多基层医院还没有推广，整体来说普适性不高。
因此目前为止，我国临床上还是更多依靠消化内镜来进行食管胃底静脉曲张的筛查，和判断其严重程度。目前国内外指南都推荐对于确诊肝硬化但是没有发生静脉曲张的代偿期肝硬化患者来说，最好两年进行一次胃镜的筛查；如果是已经发生轻度静脉曲张或者失代偿期的肝硬化患者来说，最好一年一次。如果在内镜检查中发现患者存在静脉曲张并且有出血的风险，那么应该及时进行内镜套扎治疗，这能够大幅度提高静脉曲张的消失率和患者自身的安全性。
那么如果是肝硬化并且伴有急性的食管胃底静脉曲张出血的患者，根据指南推荐，病人应该在12小时之内进行内镜检查。如果对于内镜开放时间有限制的医院来说，患者最多也要在24小时之内接受内镜诊治。对于这一类患者来说，尽早进行内镜检查能够显著降低患者半年内的病死率。
不过虽然内镜检查大大改善了食管胃底静脉曲张出血患者的治疗面貌，但是由于这种疾病原发病众多，并且本身病情进展迅速。因此针对不同类型的食管胃底静脉曲张患者，其内镜下诊治的方法也各有异同。
二、食管胃底静脉曲张出血的内镜方法
I.内镜下套扎术
食管静脉曲张内镜下套扎术由于本身操作简单、效果好并且并发症很少，迅速就广泛被临床采用，也是目前首选的内镜治疗方法之一。随着医学技术的不断进步，在过去标准的套扎方法上也不断进行了技术革新。
1.内镜下标准套扎术
对患者进行常规的内镜检查，在距离齿状线5厘米范围内利用套扎环阻断曲张血管的血流。此时患者套扎处的静脉形成血栓，组织发生坏死和纤维化，从而达到止血和减少出血的效果。
这种方法效果很好，操作也简单，并发症很少。相对来说，这种方法最严重的并发症是套扎环在24小时内脱圈，引起大出血。
2.内镜下密集套扎术
这种方法一般选取患者曲张最严重、红色征最明显的静脉进行优先处理，部位一般位于齿状线附近，距离门齿35~45厘米处。套扎过程中逐一进行，一遍套扎一般退出内镜。每次结扎6~12个环，一般大于8个环，间距大约0.5厘米。
过往研究显示，密集套扎根除患者静脉曲张的概率为79.69%，远远高于非密集套扎患者的39.29%。
3.内镜下逆行套扎术
当食管胃底静脉曲张患者急性大出血时，我们应该优先寻找出血点进行套扎，而没有发生急性大出血时可以选择逆行结扎的方法。即是按套扎顺序从口端开始扎，直到胃端。
此外，内镜下非密集螺旋形套扎法和内镜下皮圈水平、双环结扎法也是内镜下套扎术常用的方法。
II.内镜下硬化治疗
这种方法于1973年首次问世，17年后在我国大规模普及。直到目前为止，内镜下硬化治疗仍然是我国控制食管胃底静脉曲张的重要治疗方法之一。目前常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠和十四烷基磺酸钠等。
这种治疗方法的优点就是操作很简单，患者不用进行二次插管。此外，硬化治疗的设备要求低，价格也便宜。
但这种疗法的并发症多，因此不建议作为首选治疗。一般是患者存在套扎术禁忌症时，硬化治疗作为备选方案。
1.曲张静脉内注射
我们将硬化剂直接注射进患者食管和贲门连接处附近2~3厘米处的曲张静脉里。这样能够使得曲张静脉里形成血栓，从而血管硬化和纤维化，最终压迫曲张部位并闭塞曲张，达成止血和预防出血的目的。
患者一般每周治疗一次，持续4~6周，直到曲张完全消失。
2.曲张静脉旁注射
这种是我们直接在曲张的静脉周围注射硬化剂，能够使得静脉旁组织凝固坏死并且逐渐纤维化，从而导致静脉的覆盖层变厚，达到止血的目的。
此外，曲张静脉内+静脉旁注射以及硬化剂注射+食管球囊压迫也是硬化治疗的常用方式。
III.内镜下组织黏合剂注射治疗
这种方法在1986年首次被应用在临床。组织黏合剂注射是我们利用组织胶和患者血液自然接触20秒后，发生聚合反应快速凝固的水样物质。这能够帮助患者的曲张静脉闭塞，是胃底静脉曲张的首选方法。目前，临床上常用的组织黏合剂是N-丁基-2-氰丙烯酸盐。
1.传统“三明治”法
高渗糖（碘油）-组织粘合剂-碘油。我们首先在注射针里预充高渗糖，然后向患者的静脉里依次注射组织胶和碘油。如果患者出现喷血或者曲张静脉固化的情况，应该在这一点继续追加注射；如果患者没出血，那么要进行其他点的注射。
2.改良“三明治”法
聚桂醇-组织粘合剂-聚桂醇。我们先在注射针里预存聚桂醇，刺入患者血管后快速依次注入3~5毫升的聚桂醇、0.5~2毫升的组织粘合剂以及2~3毫升的聚桂醇。在我们快速输注完毕后立刻拔针。
不完全统计认为，改良“三明治”法的急诊止血成功率高达99%，既能改善胃底静脉曲张又能够很好的防止。
IV.内镜下金属钛夹止血治疗
这种是我们利用钛夹的机械作用力将患者病灶处和周围组织夹闭，阻断血流起到止血作用。所以能否精准地夹闭患者出血血管断端是这种方法成败的关键。
除此之外，内镜下自膨式金属支架植入术、局部喷洒止血剂以及多种方式联合治疗都是内镜下治疗食管胃底静脉曲张的常用方法。那么面对如此眼花缭乱和纷繁复杂的疗法，我们又该怎么选择呢？
三、食管胃底静脉曲张出血的内镜的方法选择
1.内镜下预防患者初次破裂出血：
食管胃底静脉曲张初次破裂出血的病死率可高达50%，所以对于存在出血风险的人群：肝功B级或者C级并且静脉曲张达到II度的患者；曲张静脉达到III度的患者来说。药物预防还是首选的方式，内镜预防的效果仍然存在争议。
2.急性出血的患者的内镜治疗：
这类患者应该首选内镜治疗，并且出血控制率最高能到达90%。目前来说、硬化剂、套扎和组织粘合剂三种常用的内镜方式都对急性出血的患者有效。但是考虑到患者的发病原因可能各不相同，发病静脉的部位也不尽相同，因此具体在临床选择上，我们应该根据患者的具体情况和自己的经验判断决定使用哪种内镜下疗法。
3.内镜下预防患者再次破裂出血：
对于已经出血并且存活的患者来说，如果不积极采取预防措施，绝大多数人会短期内再次出血。因此对于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者来说，控制好出血后，应该积极采取预防措施。
目前来说，套扎术和硬化剂注射都能够显著降低食管胃底静脉曲张患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血很有效的方法。
相对来说，套扎术在降低患者早期再出血率和病死率方面更优，但是静脉曲张复发率要高于硬化剂注射；目前认为，对于曲张静脉比较粗的患者来说，套扎术和套扎术结合硬化剂更优先采用一点。对于静脉比较细的患者来说，硬化剂注射是首选。
4.胃底静脉曲张出血的内镜治疗：
胃底静脉曲张大致分为贲门部静脉曲张、胃贲门胃底部的静脉曲张、胃底部的孤立或瘤样的静脉曲张。不过不管是哪种病理分型，其实临床上都不是很推荐首选内镜预防治疗。手术优先级更高。
唯一例外的就是对于急性破裂出血的患者来说，可以使用组织粘合剂治疗。但是我们要清楚的是，即便组织粘合剂治疗后的患者在近期和远期的出血量都远低于其他内镜下治疗，但是对于胃底静脉曲张的总疗效，仍然要比食管静脉曲张差之深远。
写在最后
总之，食管胃底静脉曲张是近些年来发病率持续升高的急危重症之一，这背后可能是随着饮食的日趋不规律化导致的肝硬化发病率上升造成的。但不管怎样，食管胃底静脉曲张都有着发病迅速、复发率和死亡率都高的特点。
不过随着内镜技术的发展，这种疾病的死亡率得到了大幅度的降低。但是直到目前为止，虽然关于内镜的诊疗方法愈来愈多，但是整体的经验仍不全面，特别是胃底静脉曲张。然而随着越来越多的前瞻性试验问世，内镜治疗应用于食管胃底静脉曲张中作用的评价会越来越科学。
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