耳鸣相 关治疗最新研究进展
郝娟 １夏立军 ２杨向 茹
耳鸣即患者在没有相应外界声音刺激下， 感觉自 己耳内 或者头内 有嗡嗡、 嘶鸣等异常声音， 在安静或吵闹环境中 均能听到。 这种耳鸣声音可以 是１ 种或１ 种 以 上， 可以 长时间 存在， 也可以 短暂发生。 大多数耳鸣患 者将耳鸣 描述为 稳定的 音调 或嘶嘶声， 也有患 者描述为 更复杂的 声音， 例 如 昆虫声、蜂鸣声、自 来水声等复杂声音。 此前， 日 本一项流行病 学 调 查 显 示 耳 鸣 患 者 占 总 人 口 的 １０％ ～１５％［ １ ］ ， 并有逐年上涨的趋势。 但是关于耳鸣并没有规范化及个性化的 治 疗， 加 之个体差异大， 影响耳鸣治疗的相关因 素复杂（包括失眠、 个人听觉过敏、头晕伴随症状、 年龄、 精神 状况、 社会压力 等个体因素及环境因 素）， 故而制定规范化治 疗措施较为困难， 本文列举近几年涉及的 耳鸣治 疗方法， 旨在为患者提供更多个性化耳鸣治疗选择。
１耳鸣的病因及其发病机制
１． １病因
耳鸣可有多种因素引 起［ ２ ］， 分为听觉原因和非听觉原因。 听 觉 原 因 包括外 耳 （ 外 耳 道炎）、 中 耳（慢性中耳炎、耳硬化症、中耳胆脂瘤） 和内 耳（前庭神经鞘瘤、 梅尼 埃 病、 耳 蜗 疾病、 耳 毒 *药性** 物 的 使用）。 非听觉原 因 包括血管异常、 肌阵挛、 鼻咽 癌、外伤（头部或颈部）和职业噪声暴露。 此外， 耳鸣也可以归因于颈椎或颞下颌区域（如有明 显的头或颈外伤史， 对牙齿、 颌骨或颈椎造成的 某些改变； 头、颈或肩反复发作疼痛， 发作的时间恰好与耳鸣重合时， 此类耳鸣目 前被称为是体感耳鸣或体细 胞性耳鸣， 也称为客观耳鸣［ ３ ］ ）。
１． ２发病机制
目 前耳鸣的产生机制尚无定论， 相关机制有外周听觉 系 统 因 素、 Ｅｄｇｅ 理 论、 自 发 性 耳 声 发 射、Ｄｉｓｃｏｒｄａｎｔ 理论、 听觉中 枢神经递质及其受体的改变、听觉中枢重塑、耳蜗核团的活性变化、大脑边缘系统区域影响 及“耳鸣 神 经 － 生理模式”、 听觉系 统复合性因素、全身 疾病 及年龄、 性别 与 激素水平的影响。 显然， 关于耳鸣更深层次的机制还需从多方面、广角 度进行研讨， 而非局限在听觉传导通路所存在的病变。
２耳鸣的治疗
２． １药物治疗
迄今为 止， 尚 无研究证实耳鸣有特效药， 其疗效及用药疗程更无从取证， 只 有部分基础用 药， 因此使用前需要与患者详细说明。 对于急性期耳鸣，通常伴听力下降， 常用 药物有改善微循环（银杏叶制剂、葛根素、复方丹参）、神经营养（甲 钴胺、申 捷）等药物。 奥卡西平及利 多 卡因 虽有研究证明 治 疗耳鸣有效， 但其不良 反应及禁忌证较多， 不作为 耳鸣治疗临床首选药物， 但与声频共振联合治疗耳鸣却取得良好疗效， 是否可以推广应用还需考证 ［ ４ ］ 。
２． ２中医疗法
过去， 治疗耳鸣局 限于药物， 邱旭东 等 ［ ５ ］ 通过检索十年中 药治 疗耳鸣 的 文 献 发现， 无论 哪 种 证型， 石菖蒲均为 治疗耳鸣最常用 的 药物， 但其联合配伍、用药规律及地域差异未见有深入研究 ［ ６ ］ 。 如今， 谢宗亮等 ［ ７ ］ 推出 “针药结合”的 治 疗方法， 以 百会、风府、风池等主穴配以合谷、 外关、 太冲等副穴，结合自 拟“桑桂枝加葛根汤”证实可以 减轻不少耳鸣患者的痛苦， 为耳鸣患者提供更多选择。
２． ３
助听器治疗助听器治疗耳鸣 主要局 限在同 时伴有听力 损失的患者， 其减少耳鸣 的 功效尚 不明 确， 可能是因为在内 部毛细胞或突触丢失的情况下， 助听器无法恢复听觉神经信号， 对声音的放大局限在较高的频率范围内 ， 与听力 损 失的 范围 重叠， 因 而对耳鸣的感知下降 ［ ８ ］ 。 因此， 有研究显示助听器仅对耳鸣调低于 ６ ｋＨｚ 的患 者有益， 慢性、 听力 下降的老年患者可以选择此类疗法 ［ ９ ］ 。
２． ４手术治疗
手术治疗耳鸣目 前主要局 限于乙 状窦骨壁缺损、乙状窦憩室及乳突管静脉畸形引 起的搏动性耳鸣， 行经乳突 径路的 乙 状窦 骨 壁 重建 术来 治 疗耳鸣。 江远明 等 ［ １０ ］ 收集 ２０１４ — ２０１８ 年确 诊 为 乙 状窦骨壁缺损引 起的搏动性耳鸣患 者 ６ 例， 所有患 者接受规范手术治疗， 术后随访０． ５～２． ５ 年的时间，均无复发， 证明 此手术是一种 有效的 治 疗手段， 但该研究局限性在于病例数太少， 术后并发症及长期疗效仍有待考证。 最近， 徐洪等 ［ １１ ］ 研究５８ 例乙状窦憩室相关搏动性耳鸣患者，给予乙状窦骨壁重建术并随访４ 年， 发现术后耳鸣痊愈患 者达７０． ６９％且安全可靠， 进一步证实手术治疗是缓解搏动性耳鸣的有效方式。
２． ５高压氧疗法
高压氧疗法主要通过吸取纯氧促使血氧分压升高， 改善耳内 、外淋巴液循环， 从而缓解听觉神经的缺氧状态， 促进神 经修复。 目 前， 高压氧治 疗耳鸣主要以联合其他治 疗方法， 且被证实疗效显著。
王红海等 ［ １２ ］ 收集２０１４ — ２０１６ 年１２６ 例耳鸣患 者，治疗组给予利多 卡因 ＋ 甲 泼尼 龙琥珀 酸钠 耳后 注射＋高压氧治疗， 发现常规用药基础上叠加高压氧治疗对耳鸣疗效显著。 杨洁等 ［ １３ ］ 收集２０１６ — ２０１９年７２ 例耳鸣患者， 治疗组给予常规营养神经、改善循环＋高压氧＋自 拟“化痰通络宁耳汤”， 证实中药结合高压氧治疗耳鸣疗效显著，能有效改善耳鸣严重程度，可见更多综合治疗值得挖掘与推广。
２． ６激光刺激治疗
激光刺激治 疗的 主要原 理是使用 半导体激光辐射探头， 具体方式如下： ① 刺激耳穴， 通过疏通耳部经络气血， 从而促进代谢， 加速血液循环， 间接起到营养神经的作用； ② 刺 激神 经传递通道， 引 起多种递质释放与传递， 促进静脉、淋巴回流， 改善内 耳微循环， 起到活血化瘀的 功效； ③ 刺 激大脑皮层听觉中枢的兴奋性， 增强大脑皮层对声音信息的感受和分析能力。 毛敏等 ［ １４ ］ 收集９０ 例耳鸣患 者， 治疗组（６０ 例） 在基础药物之上予 以 ＸＳ － ９９８ 系 列 光电治疗仪治疗， 其疗效明 显优于对照组， 进一步研究证明此法对不伴听力 减退或听力 减退不明 显的 耳鸣患者效果更为显著。
２． ７声频共振治疗
声频共振疗法是通过震动 来改善耳蜗的 局 部供血情况， 促进耳蜗的 血液循环， 从而改善听觉神经的功能， 同时兼备消除周围组织炎症的作用 。 此外， 声频共振还可促进局 部药物的 吸收， 故而临床上多见利多卡因 或银杏叶注射液等基础用 药联合声频共 振 治 疗 耳 鸣。 李 瑞 红 ［ １５ ］ 收 集 ２０１５ — ２０１６年 ９０ 例耳鸣患 者， 观察组予以 银杏叶注射液 ＋ 声频共振治疗， 结果显示观察组疗效明 显优于单用 药物治疗。 杜玉胜等 ［ １６ ］ 收集 ２０１８ — ２０１９ 年 ８０ 例耳鸣患者， 治疗组给予利多 卡因 ＋ 声频共振， 结果显示治疗组治疗耳鸣效果良 好， 明 显改善症状， 可见多个治疗方式联合治疗耳鸣有待在临床推广。
２． ８经颅磁刺激疗法
经颅磁刺激疗法是通过在头皮上放置的 线圈发出短暂磁脉冲， 刺 激相 应部位的 神 经元， 来达到缓解耳鸣 的 目 的。Ｍｏｈｓｅｎ 等［ １７ ］验证了 经颅随 机噪声刺激缓解耳鸣症状是一项有效且安全的 电刺激技术， 该研究选入２９ 例耳鸣患 者， 在前人单纯听皮层经颅随机噪声刺激基础之上， 受试者接受２ 次噪声刺激， 区 别 在于是否 施加 前额 － 经颅随机噪声刺激， 治疗前后分别记录响度和痛苦的视觉模拟量表评分， 证明前额联合听皮层复合刺激组的治疗效果优于单纯听皮层刺 激组。 该研究者进一步研究
２ 种不同的刺激方式对大脑电信号的影响程度， 即纳入３２ 例耳鸣患 者， 随机分为 听觉皮层组和 多 部位组， 通过视觉模拟量表测得多部位组耳鸣响度抑制量明显高于听觉皮层组， 最终证明 了 额前区和听觉区复合刺激可以 调节耳鸣痛苦感受网 络及数个耳鸣中 枢达到 改善耳鸣 的 目 的［ １８ ］， 该方式在 国 内还未推广， 还需进一步证实。
２． ９认知行为疗法
认知行为疗法（ ＣＢＴ ）是由 专业的心理治疗师、精神病学家和心理学家实施， 从与耳鸣相关的初始情绪反应及身体感知入手， 通过帮助患 者改变其功能障碍的认知、反思和寻求安全行为来减轻焦虑的心理， 从而打破情绪和身体感知相互影响的恶性循环来治疗耳鸣。 研究证实 ＣＢＴ 在减轻耳鸣 痛苦、焦虑、抑郁及改善生活质量方面是非常有效的， 但该治疗对实施者的专业水平及患 者的 依从性要求较高， 个体化差 异 较大 ［ １９ ］ 。 Ｔａｎｇ 等 ［ ２０ ］ 报 道 ＣＢＴ治疗耳鸣， 每周 ８～２４ 次， 每次持续 ６０～１２０ ｍｉｎ效果更佳， 随着信息时代的 发展， 现可通过网 络进行远程指导治疗， 以适应更多患者的需求。
２． １０耳鸣再训练
耳鸣再训练疗法（ ＴＲＴ ）原称习 服疗法， 是Ｊａｓ －ｔｒｅｂｏｆｆ １９９０ 年提出 ， 一种打破边缘系统、听觉系统及自 主神经系 统之间 相 互影响 的 恶性循环的 治 疗方式， 包括２ 个部分： ① 心理指导： 向 患 者阐 述耳鸣的相关信息， 教导或建议患 者对耳鸣重新认识， 使患者重新建立对耳鸣的认知， 不断关注患 者心理变化并及时进行疏导； ② 声治疗： 使用 助听器、发生器等设备向 患者提供不完全掩蔽耳鸣治疗， 不断促进患者对耳鸣的长期适应， 该疗法短时间内 效果不明显， 需要长时间 训 练。 Ｌｅｅ 等 ［ ２１ ］ 研究发现 ＴＲＴ 治疗机制主要是通过自 上而下调节听觉系统、边缘及自 主神经 系 统 之 间 相 互 影 响 来 治 疗 耳 鸣。 盛 宇等 ［ ２２ ］ 对 １９ 篇 文 章 进行 Ｍｅｔａ 分 析， 含 ２１０３ 例 患者， 其中 ＴＲＴ 组１１６４ 例， 掩蔽疗法组９３９ 例， 研究表明 ＴＲＴ 疗法对提高不同类型的耳鸣均有较好的治疗效果， 也是国际上公认的治疗耳鸣的方法。
２． １１多元复合声治疗
多元复合声即 标准刺 激声（传统的 掩蔽声） ＋自 然环境背景声＋音乐声， 该治疗弥补了 掩蔽治疗及习 服治 疗的 缺点， 综合了 耳鸣 的 心 理和 生 理特征， 使患者既不能感知 耳鸣的 存在， 又降低中 枢对耳鸣的感知同 时配以 音乐改善大脑植物神 经和 边缘系统活动， 制定个性化耳鸣 治 疗方案， 该方式在国内 外对治疗长期慢性耳鸣 具有广阔 的 前景。 其中， 李刚等 ［ ２３ ］ 就个性化音乐治疗作一综述， 详细 阐述各种音乐声及其疗效， 但强调音乐治疗虽有效却不可单纯依赖， 一定要综合患 者心理、生理特征， 进行多 元治 疗。 李新新等 ［ ２４ ］ 选取 ２０１８ — ２０１９ 年 ４０例慢性耳鸣患 者， 给予多 元复合声治 疗， 并随访至治疗后６ 个月 ， 分别在治疗后１ 个月 和６ 个月 记录国际耳鸣致残量表及主观耳鸣视觉模拟量表评分，发现时间越长， 评分逐渐降低， 疗效越显著。 目 前仍需大量临床研究来支持这一治疗方案的疗效， 以便进一步推广。
３展望
综合来看， 耳鸣病因、 机制及其治疗方式尽管已经取得了 很大的进展， 但是耳鸣依然是科学及临床上的一个未解之谜。 从药物到手术再到电刺激、心理生理综合疗法， 临床关于耳鸣的治疗方式不断更新发展。 目 前， 高压氧、激光治疗、声频共振及经颅磁刺激等方式已取得一些疗效， 但是， 这些治 疗方式均报告存在严重的不良反应， 且长期安全性尚不清楚， 故而推测 ＣＢＴ 、 ＴＲＴ 及多元复合声将会是未来治疗耳鸣的主推方式。