导语：放射性脑损伤是指经过放射治疗导致的脑组织损伤，可以发生在放射治疗后的任何时间，以6~47个月最为常见。每年全球大约有20万人接受分次全脑照射以治疗原发性或转移性颅内瘤变1。患者经放射治疗后产生一系列中枢神经系统损害改变称为放射性脑损伤，近年来，放射性脑损伤的确诊率总体呈现出上升趋势。
一、放射性脑损伤可分为三个时期，具有一定潜伏期，发病机制较为复杂
1、概述
放射性脑损伤是一个渐进的过程，通常根据发生时间将其分为三个时期：发生在放疗过程中或结束后2周内称为急性期，症状表现为头痛、疲劳；发生在放射后的2周至6个月称为早期延迟期，出现短期记忆丧失、易疲劳和嗜睡感，病理特征可能涉及一过性神经脱髓鞘。
以上这两种早期伤害都可能导致严重的反应，但它们通常是可逆的并能自发地消退。在放射后超过6个月观察到的晚期延迟反应则与之形成对比，其症状通常是不可逆的和进行性的轻度至中度认知障碍，病理为局灶性脑坏死。
已有临床数据表明，接受头部放疗的脑肿瘤患者长期生存者中有20％–50％出现进行性认知功能障碍，程度从轻度疲劳到明显的记忆力减退和严重的痴呆。在临床模型中还看到部分认知损伤可以在没有明显的组织病理学和影像学改变的情况下发生，更为重要的是认知损伤现已被认为是在临床试验中仅次于存活率的重要的预后指标之一。
在临床治疗中随着照射剂量的增加肿瘤生长的控制率也随之更好，但与此同时正常脑组织受到影响的风险也增加，增加了并发症的风险。因此，从某种意义上讲，肿瘤的控制也取决于正常脑组织的放射治疗耐受性。
2、发病阶段
放射性脑损伤属于迟发型反应，具有一定潜伏期。根据时间进程，将放射性脑损伤分为急性、早期迟发型和晚期3个阶段，急性期给予紧急处理后往往可迅速缓解，早期迟发型脑损伤经积极治疗可缓解症状，若病情进一步加重则可危及生命，晚期迟发型难以逆转，预后较差。放射性脑损伤起病隐匿，早期诊断困难。
因神经系统结构和功能的复杂性，神经元损伤的不可逆性，放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者治疗过程中亟待解决的问题。急性型为急性放射综合征中多器官损伤的其中之一。常于放疗进程中或治疗后数天至1个月表现出症状，大部分于放射治疗初期即出现头痛、呕吐、记忆力减退等症状。
严重者病程进展迅速，甚至可在数分钟出现昏迷并死亡；早期迟发型常见于放射治疗后1～6个月；晚期迟发型常发于放射治疗结束6个月后。根据照射结束时间诊断为早期迟发型。
3、发病机制
相关研究表明放射性脑损伤的发生发展与放疗方案及参数设置密切相关，如放疗剂量、分割方案、照射体积限值，且存在明显个体差异，如年龄及基础疾病等因素。目前关于发生放射性脑损伤的机制研究尚不明确，以氧化应激及内皮细胞损伤等学说为主。
氧化应激学说认为脑细胞凋亡是放疗导致的直接损伤效应，死亡细胞能引起氧化应激和炎症反应，而自由基和炎症因子又能进一步加重细胞凋亡。内皮细胞损伤学说认为射线能引起血管系统功能和结构的改变，通过内皮细胞的病理变化，改变细胞间连接的完整性，使小分子物质不断向血管周围间隙渗出。
4、影像诊断
典型表现为“指状”分布，在Tl加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，病变进展到后期时因血脑屏障破坏，增强扫描时可见病灶部位强化，强化后的病灶可呈多种形态。放射性脑损伤晚期时病灶脑组织出现液化坏死，该部分较正常脑组织T1WI信号更低，T2WI信号更高。
放射性损伤病灶在磁共振扩散加权成像上呈低信号，在表观扩散系数图上呈高信号，而肿瘤在磁共振扩散加权成像上呈高信号，在表观扩散系数图上呈低信号，通过磁共振扩散加权成像检测鉴别肿瘤与放射性脑损伤。
二、放射性脑损伤应该如何治疗？西医和中医均有对策，科学治疗是关键
1、西医治疗
目前，临床上针对放射性脑损伤的药物治疗方法为，通过糖皮质激素减轻炎症和免疫反应并稳定血管内皮生长因子。神经细胞保护剂，如维生素Ｂ、神经节苷脂、奥拉西坦、依达拉奉，可以通过减少氧自由基及抗氧化直接减轻神经损害，并能改善放射所致的后期效应。规范的高压氧治疗有助于促进神经血管再生，提高脑组织供氧。
联合脱水药（甘露醇、呋塞米）、扩血管药物（复方丹参）用于改善脑组织的血液循环，促进有害物质代谢。临床常用脱水药联合糖皮质激素是，但这些药物不适合长期使用，可能导致如电解质紊乱、应激性溃疡等一系列副反应，且有效率偏低。
贝伐珠单抗是一种重组的人类单克隆抗体，通过竞争性结合抗体抑制内皮细胞增殖，抗新生血管形成，降低血管通透性，减轻脑水肿，但有研究指出该疗法有较为严重的不良反应（如出血倾向）限制了临床应用。
2、中医治疗
中医药是祖国医学的宝库，现代研究者在临床治疗放射性脑损伤的过程中发现了痰、瘀、毒、虚的辨证要点，以及气滞血瘀、痰蒙清窍、脾肾阳虚、肝肾不足等病机变化。治疗上总的以驱邪扶正为本，再根据疾病的变化和邪正盛衰转化采取不同侧重的治法。
有研究提出，根据患者临床特点和中医辨证，针对放疗后“火热”之邪可致热毒炽盛，耗气伤津，从而导致经脉闭阻，多采用益气养阴法、清热解毒法、气血双补法3法治疗，兼能改善放疗后口腔黏膜反应。脑损伤以脑水肿症状明显，医家辩证多以痰湿互结为主，认为瘀是根本病因，痰湿则是病理产物。
治法重行气利水，化瘀通络，多选用五苓散、猪苓汤等为基础方，配合加减治疗，如加用水蛭、三七粉、丹参、红花、赤芍、川穹、桃仁等化瘀活血。以利尿治疗为基础，通过标本同治与急则治标统一起来，联合多种治疗方式达到缓解脑损伤症状的目的。
采用泽泻汤为基础方，再根据患者症状的个体化，可加用化瘀通络、醒神开窍、清热解毒、平肝熄风、益阴潜阳、健脾益气、补肾填髓等药物以增加其疗效。每每运用，常能取得较好的临床疗效。
结语：目前，已经提出了几种理论来解释放射性脑损伤的发展，包括辐射所致的神经组织直接损伤、脑血管系统的损伤、免疫炎性反应和氧化应激损伤。尽管在过去的几十年中，人们一直在努力探索与临床表现相对应的RIBI机制，但其潜在深入机制目前仍不清楚。还需了解该病的临床表现及分期、诊断、中医辨证论治及西医治疗方案，为患者提供更好的治疗方式。