枳实芍药散出自《金匮要略·妇人产后》篇,由枳实、芍药各等分为散, 以麦粥调服。原文曰:“产后腹痛, 烦满不得卧, 枳实芍药散主之” 。
即指产后气滞血郁, 气机不通, 郁而生热, 则腹痛烦满不得卧。方中枳实(烧黑勿太过)行血中之气, 烧黑破气力缓, 合芍药和血缓急止痛, 则气结散而血亦行, 既解郁又清热。
故临床运用不必囿于“产后腹痛” , 凡气血郁滞、气机不畅而生热者均能以此方为主化裁使用。
十多年前,笔者偶用枳实芍药散治疗不寐有效, 即留心运用观察, 略有心得, 简述如下。
1，肝气郁结加佛手、郁金
杜某, 女, 36 岁, 因情志变化而致不寐, 入睡困难, 甚则彻夜难眠已3年余, 时轻时重,1998 年5 月11 日初诊。刻下情绪低落, 胸闷不舒, 时有呕恶, 善太息, 不喜多言, 不思饮食,舌淡红, 苔薄白, 脉弦。
治以疏肝解郁, 调气宁神。方用枳实15g , 白芍30g , 郁金12g , 佛手10g , 黄芩10g , 每日1 剂, 水煎服。5剂后, 每晚可睡3 ～ 4 小时, 纳食增加, 胸闷减轻, 后随症稍有加减, 续服月余, 病愈。1 年后追访未见复发。
按:不寐一证, 病因繁多, 但以情志不舒、七情致病者多见。情志为病, 肝郁气滞, 扰乱神明, 魂不内守, 即《血证论·卧寐》所说:“肝藏魂……魂不入肝, 则不寐” 。
治疗以调气开郁为主, 气调则血畅, 魂魄可安藏。故以枳实芍药散调郁开滞, 加佛手、郁金助之, 黄芩清已有之郁热, 故能标本兼治而病愈。
2，心火炽盛加栀子、黄连
李某, 男, 29岁, 业务员, 反复失眠近4年,工作紧张时明显, 于1996 年10 月16 日初诊。刻下心烦不寐, 焦躁不安, 口干舌燥, 口舌生疮,小便短赤, 有烧灼感, 每晚仅睡2 ～ 3 小时, 且多梦, 舌尖红, 苔薄黄, 脉细数。
治宜清心泻火, 开郁除烦。处方:枳实12g , 白芍30g , 栀子9g , 黄连6g , 生地15g , 滑石20g , 每日1 剂水煎服。7剂后心烦不安已减, 小便转清, 每晚可睡3 ～ 4小时, 少梦, 口疮有好转, 仍有口干。以上方稍有出入续服近2个月, 诸症消失, 不寐痊愈。随访1 年未发。
按:该患者为业务员, 因烦劳伤心, 扰动心神, 心火亢盛, 神不安则不寐。心热下移小肠,故小便短赤有烧灼感, 心火有余, 阴血受损, 心主血脉, 则血行不畅, 郁热更甚。以枳实芍药散加栀子、黄连苦寒泻火、清热除烦, 全方既散已郁之血热, 又制浮游之心火, 则阴血上承, 心火下达, 心肾交通, 不寐可愈。
3，肝郁化火加龙胆草、黄芩、珍珠母
谢某, 女, 44岁, 教师, 2001 年9 月20日诊。不寐6年, 反复发作, 近年加重, 适逢新学期开学, 因事不遂, 失眠频作。刻下难以入睡,多梦易惊, 甚至彻底不眠, 性情急躁易怒, 口干而苦, 耳鸣目赤, 胸闷头胀, 不思饮食, 便秘尿赤, 舌红苔黄, 脉弦数。治宜清肝泻火, 开郁散结。
处方:枳实15g , 生白芍30g , 黄芩15g , 珍珠母30g , 龙胆草12g , 生地15g , 每日1 剂水煎服。5 剂后诸症减轻, 每晚可睡3 ～ 4 小时, 惟耳鸣头晕明显, 上方加钩藤20g 、石决明30g , 再服10 剂, 每晚可安睡5 ～ 6 小时。以上方稍有出入继续服药1 个月巩固, 告愈, 2 年后追访未见复发。
按:患者适逢开学, 因事不遂, 肝失条达气郁不舒, 郁而化火;复因工作烦劳, 使阳气亢奋。“阳气者, 烦劳则张” , 肝阳首当其冲, 扰及心神,神明失藏, 魂游于目, 而成不寐。患者失眠为旧疾, 故易复发与加重。
以枳实芍药散解气血之热结, 加龙胆草苦寒, 能清泻肝胆实火, 黄芩泻火助胆草清肝之力, 珍珠母、石决明平肝潜阳、镇惊安志, 生地助芍药养血柔肝, 全方解郁泻肝火, 安神镇凉清头目而守神, 故能切中病机取效。
4，阴虚火旺加知母生地阿胶
徐某, 女, 28岁, 反复失眠7个月, 于1999年9月6日就诊。症见虚烦少眠, 心悸不安, 甚至彻底难眠, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 健忘, 五心烦热, 口干少津, 盗汗, 时有胸胁胀满, 舌红少苔,脉细数。证属阴虚火旺不寐, 治宜滋阴降火, 清心安神。
处方:枳实12g , 生白芍30g , 知母9g ,生地30g , 阿胶10g(烊化), 女贞子20g , 每日1剂水煎服。7 剂后每晚睡眠较前好转, 时有头痛, 加白蒺藜15g 、蔓荆子12g , 继服12 剂, 每晚可安睡4 ～ 6 小时, 以上方随症稍有出入继续服药20 天巩固, 告愈。于2000 年11 月不期而遇, 告知失眠未再复发。
按:因劳倦过度, 肾阴暗耗, 久则阴虚阳旺,阳不入阴, 虚热上扰心神, 致虚烦不寐, 即《景岳全书·不寐》所谓“真阴精血之不足, 阴阳不交,而神有不安其室” , 脑髓失充, 神明不主, 发为不寐。以枳实芍药散行气血、解郁结, 加知母、生地、阿胶、女贞子补真阴而柔肝, 使肾阴上济心阴而心火不亢, 即能养脑安神, 泻火除烦。
5，心脾两虚加黄芪*党**参陈皮茯神
张某, 男, 公务员, 37岁, 反复发作失眠1年余, 于2000 年9 月23 日就诊。多梦易醒, 醒后再难入睡, 饮食少进, 神疲乏力, 易感冒, 心悸头晕, 健忘多汗, 大便溏秘不均, 面色萎黄, 舌淡苔薄白, 脉沉弱。治宜补益心脾, 调血安神。
处方:白芍30g , 枳实15g , *党**参15g , 黄芪20g , 陈皮9g , 茯神30g , 远志8g , 当归15g , 每日1 剂水煎服。6 剂后诸症略减, 已能安睡3 ～ 4 小时,仍有乏力、纳差, 上方加莱菔子8g 、五味子15g ,服15 剂, 已能安睡5 ～ 6 小时。仍以枳实芍药散加*党**参、陈皮、茯神为方, 服药1 个月巩固之。于2001 年4 月来告, 愈后未再复发。
按:劳心过度, 心血先伤, 日久则气血不足,无以奉养心神, 脑失滋养, 神明不守, 而致不寐,即《景岳全书·不寐》所云:“无邪而不寐者, 必营血不足也, 营主血, 血虚则无以养心, 心虚则神不守舍” 。
因饮食、劳倦等损伤脾胃, 脾胃失和,升降异常, 食少纳呆, 气血生化之源不足, 无以奉养心脑, 致使神志不宁而不寐发生。治当补益心脾, 行气血以舒脾, 用枳实芍药散加黄芪、*党**参补气健脾, 茯神安神定志, 陈皮助枳实行气血之郁滞而舒脾, 使补而不滞, 诸药相伍, 健脾养血, 宁心安神, 神安则睡眠正常。
6，痰热内扰加胆星、竹茹、黄芩
阮某, 男, 33岁, 酒店职员, 因反复失眠4个月, 于2000 年3 月11 日就诊。刻下胸闷心烦, 不易入睡, 多梦易醒, 嗳气呕恶, 头重目眩,口苦痰多, 大便不爽, 平素喜食肥甘厚味, 舌红,苔黄腻, 脉弦滑。此因痰生热, 扰动心神;治宜化痰清热, 理气和中。
处方:枳实15g , 赤芍30g , 胆星10g , 竹茹12g , 黄芩15g , 莱菔子9g ,每日1 剂水煎服。服5 剂后诸症略减, 入睡较前容易, 可安睡4 小时左右, 仍头昏胸闷, 上方加生龙齿30g , 服12 剂, 能安睡4 ～ 6 小时。继以上方服用月余, 诸症消失, 能安睡6 小时以上。嘱其慎饮食、远肥甘, 1 年后追访未见复发。
按:平素嗜酒厚味, 积湿生痰, 因痰生热, 互结难化, 痰火交蒸, 上扰神明, 神不守舍, 导致不寐。《景岳全书·不寐》云:“痰火扰乱, 心神不宁, 思虑过伤, 火炽痰郁而致不眠者多矣” 。若夹肝胆火盛, 引动痰火者, 可见烦躁易怒。配胆星、竹茹、黄芩可加强清化痰热的作用, 以醒脑通窍、清心除烦;再用龙齿镇心浮阳, 全方标本兼顾, 即能取效。
7，瘀血内阻加川芎红花当归
秦某, 男, 47 岁, 经商, 因长期失眠(自诉超过6 年)时轻时重, 于2001 年4 月9 日初诊。不寐日久, 入睡困难, 有时彻夜不寐, 多梦易惊,甚则数日无倦意且精神不减。刻下面色晦暗,眼周黑晕, 形体消瘦, 舌质紫暗, 苔薄微黄, 脉沉细而涩。证属久病多瘀, 痰瘀交阻;治宜活血化瘀, 理气调肝, 补益肝肾。
处方:枳实15g , 赤白芍各30g , 当归15g , 川芎15g , 红花9g , 寄生30g , 女贞子20g , 制首乌15g , 每日1 剂水煎服。10 剂后入睡已较前顺利, 每晚睡3 小时左右,继服上方20 剂, 已能安睡5 个小时左右, 眼周发黑消失, 面色转润。
仍以上方为主随证略有加减服药2 个月, 诸症消失, 每晚安睡6 ～ 7 小时, 嘱以逍遥丸合六味地黄丸口服以巩固疗效。2年后追访未见复发。
按:长期失眠, 面色晦暗, 舌暗脉涩, 多因久病多瘀、久病入络, 此时瘀血内阻既是病理产物, 又是致病之因。瘀阻血脉, 运行涩滞, 阴阳失衡, 故失眠反复难愈。
《医林改错》曾于血府逐瘀汤证下描述曰:“夜不安者, 将卧则起, 坐未稳又欲睡, 一夜无宁刻, 此血府血瘀” 。
故用枳实芍药散行气散血中瘀滞, 且赤白芍同用, 通养结合, 一散一收;再配活血化瘀之当归、川芎、红花, 通窍醒脑, 以安脑神;又因久病入肾, 患者眼周发黑, 劳累辛苦, 加寄生、首乌等补肾以助安心神, 全方共图理气化瘀、养肝益肾、安神定志之功。
以上仅为学术经验交流，具体诊疗方案请咨询医师。