肾结石是一种以成人为多见的疾病，其患病率男性约为10-12%，女性约为5-6%，小儿约占总患病率的5%-10%。小儿的泌尿系统尚未完全发育成熟，尿道和输尿管较成人细，因此易被结石阻塞，故治疗儿童泌尿系结石具有独特的挑战性。

根据Batvia研究的报道，在过去的20年里，美国儿童肾结石的发病率高达6%-10%，另一项从1997年到2012年的研究表明，15岁到19岁的青少年肾结石的发病率每五年增加26%。

大部分小儿肾结石早期无明显临床症状，常被尿路超声意外发现，但晚期肾结石患儿常出现血尿、肾积水甚至肾功能不全，预后不良。肾结石的临床表现随着年龄的不同而不同。

根据Chu等人的研究，大龄儿童或青少年以腹部或胁腹疼痛为主要的临床表现；幼儿除了有恶心、呕吐，以及烦躁不安等症状之外，无其他明显的症状。

此外，婴儿往往表现出更多非特异性的症状。Naseri等进行的一项回顾性研究评估75例4天至60天的足月儿和2例早产儿，结果发现婴儿最常见的临床表现是躁动和呕吐。

目前，临床上小儿肾结石的手术治疗方法包括：开放手术(OSS) 、腹腔镜下取石术、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)、输尿管软镜碎石取石术(URS)、体外冲击波碎石(ESWL)。

一、开放手术（OSS）

尽管开放手术一直被 Witherington、Gilernet、Boyce 等研究者强烈推荐，但是，近25 年来，随着微创手术的发展而成熟，开放手术的适应症明显减少。

此外，由于开放手术术中出血多、对肾脏的损伤大，导致肾功能降低、肾盂狭窄，因此开放手术在临床上的应用越来越减少。有些卓越的治疗中心开放取石术(OSS)的使用率甚至不到5%。

几项研究报道，开放手术主要适用于以下几种情况：患有巨大结石者、合并有其他腹部疾病的患者、伴有尿路畸形的患者以及在取石的同时需要做尿路整形的患者。

此外，当进行OSS时应遵循以下基本原则：最小的创伤;良好的显露;最大程度地取净结石。虽然获得良好的显露是手术成功的前提，但是大部分时候，获得良好的显露和尽量最小的创伤是相互矛盾的。

因此，医生应该设法在这两者之间找到合适的平衡，并要考虑结石的位置、大小、数量、形态、肾盂的形态、肾皮质厚度、肾功能等具体情况，选择将对肾功能损害最低的手术方式。

二、经皮肾镜取石术（PCNL）

虽然小儿PCNL手术与成年人相似，但小儿肾脏体积和收集系统均小于成年人，因此小儿PCNL手术的难度较大，且容易发生肾盏撕裂、出血等并发症。

因小儿上尿路结石复发率高，需要反复进行取石。既往行开放手术或腹腔镜手术病史的上尿路结石患儿进行第二次手术时，手术部位的瘢痕会造成肾盂输尿管的狭窄，而且可能会导致新的并发症，因此上尿路结石的小儿患者更适合应用微创治疗。

PCNL可以满足这一要求，可多次重复的进行，而对输尿管和肾盂的干扰较小。根据欧洲泌尿学会的建议，PCN的适应症包括：位于肾上极的结石；位于肾下极的结石；囊性或磷酸镁铵结石；因解剖缺陷导致阻碍残余结石流动的患者。

Farouk等研究者通过MPCNL和ESWL对98例肾结石患儿进行治疗的研究结果显示，两组结石清除率分别为92.59%和88.89%，并且未见术中、术后出血、周期脏器损伤、手术切口感染等并发症，是一种安全、有效的治疗方法。

研究报道小儿PCNL的并发症发生率是从9%到27.7%。另一项研究报道，Micro-PCNL的并发症发生率为9%，尤其是肾绞痛的发生率较高。UMP的并发症发生率为14%，其中血尿、肾外渗或肾盂穿孔的发生率较高。

三、输尿管镜碎石术（URS）

URS是输尿管下段和中段结石首选的治疗方法。选择4.5/6、6/7.5和8/9.8FG的半硬性URS取决于患者的年龄和解剖、结石的大小和位置，以及考虑到技术要求。

与软镜相比，半硬性URS更耐用，能见度更好，灌注流量更快，工作通道更大，因此可以接触整个输尿管，甚至远至肾盂系统。

但是，镜子的弯曲能力有限，特别是由于腰大肌较大，与软镜相比，当进入输尿管上段时，继续进镜子比较困难，此外，因输尿管上段结石容易移位到肾脏，应用半硬性URS处理输尿管上段结石不太合适。

四、外冲击波碎石术（ESWL）

自1986年首次描述ESWL以来，ESWL一直是儿童肾结石的一线治疗方法。然而，因ESWL技术在治疗肾结石方面没有明显的改善，它在临床上的应用范围也逐渐缩小，无法与RIRS和mini-PCNL等较新的微创治疗技术相竞争。

ESWL成功的基本前提是冲击波可以进入人体并以最小的能量损失击中石头。与先锋的HM3碎石机(带水浴)相比，后来的碎石机在冲击波源(治疗头)和机体之间有一个间隙，而且必须用液体传输介质(通常是超声波凝胶)桥接，没有任何滞留的气泡。

此外，小儿体外冲击波碎石(ESWL)已在全身麻醉下进行，因此，可以使用高频浅通气来缩小呼吸运动范围，从而提高命中率。通过诱导血管收缩可以降低组织损伤和随后出血的风险，以低能量的一系列冲击波开始ESWL治疗。

然后暂停或持续较长时间的低功率冲击波，但逐步增加功率。这种治疗方式被称为坡道。除此之外，坡度还有许多优点，例如以最低能级开始分解结石，能保持最佳能级并克服结石晶体之间的吸引力，以及避免在所部署的能级过度情况。

几项研究表明，当快速增加功率到高电平或在治疗过程中不断使用高电平时，坡度的碎石效果更好。高能量水平导致较大的结石碎片，输尿管梗阻的机会也更高，而低能量水平导致较小的碎片，容易通过。ESWL可以从30到120冲击波/分钟的各种频率进行。

根据临床和实验研究，为小儿患者所推荐的冲击波频率为60次/分钟(1 Hz)。ESWL术后最常见的并发症是输尿管梗阻。当结石负担增加、石头被分解成更大的碎片时，输尿管更容易梗阻。

结石街是结石碎片聚集在输尿管远端并造成严重梗阻最常见的表现。相关文献报道的的腹痛发生率为6.29%，结石街发生率为8.5%，通过术前放置内支架可以避免这种情况。

仅次于输尿管梗阻，第二种常见的并发症是因感染性结石或已感染的尿液继发而出现的尿路感染。这可以通过术前检查药敏实验，并术前使用相关抗生素至到尿培养被确认为无菌为止。

除此之外，必须特别注意肾被膜下血肿、肾实质损伤和周围结构损伤的罕见风险。目前，已报告1例明显的肾周血肿和1例小的无症状的包膜下血肿和皮肤瘀伤。

儿童包膜下血肿的主要原因之一是使用过多的冲击波和/或不必要的高能量水平，以试图在一次治疗中粉碎结石，因此，停下来重新进行ESWL总是更好的。

但是，连续的ESWL疗程应至少间隔10-14天。为了保证安全地进行碎石，应避免使用过多的冲击波和高危能级，因此，鉴于这种情况，重复的ESWL并不是一种失败，而是非侵入性碎石背后的过程。

对于成年人来说，这可能是真的，因为ESWL大多是在没有全身麻醉的情况下进行的，而且是作为门诊操作而已。

但是在小儿患者中，为了避免患儿因恐惧、疼痛而做出一些无意识的小动作而影响准确靶向于目标结石进行碎石，大多数ESWL都是在全身麻醉(较大的儿童为皮下镇痛)下进行的。

因此，对于小儿患者来说，重复ESWL会带来更大的负担，需要认真考虑这一点。文献中记载的儿童ESWL结石排净率差异很大，从33%到95%不等，关于治疗次数(复治率)、残馀碎片和JJ支架放置情况的信息不完整。

结果是无与伦比的，不仅是因为缺乏信息，还因为混杂因素的变异性，如年龄、性别、结石负担、位置、成分、使用的碎石器类型以及每次治疗中的冲击波数量。尤其是对小儿患者，这些因素都会影响ESWL的结果。

总结

据相关研究报道，开放手术主要适用于解剖异常者、内镜治疗失败者以及患有巨大结石者、合并有其他腹部疾病的患者或者那些不适合ESWL和腔内处理的结石。

在取石的同时需做尿路整形的患者，虽然具有较高的结石清除率，但是由于其创伤大，并发症多，其临床应用逐渐减少。PCNL结石清石率高、可以代替开放手术，可以处理复杂性肾结石，但是由于PCNL也有失血、感染等并发症，术中应谨慎操作。

URS具有操作灵活、手术创伤小、术后并发症少等特点，但是当治疗较大的结石时，其结石清除率并不理想。ESWL凭借其安全、有效的优势，一直是儿童肾结石的一线治疗方法，但是ESWL的结石清除率随着结石大小而降低。

因此，近年来其临床应用也逐渐减少。由此可总结，各种手术方式均在各自的适应证下疗效理想，但是当处理一些复杂性肾结石时，单独治疗方案是很难取得良好的效果。

因此，当处理复杂性肾结石时，应结合患者的综合病情，术前应考虑结石的位置、大小、数量、肾盂系统和肾实质的情况，如果患者全身情况允许，可以考虑联合治疗方案。

并且术中、术后应密切观察相关注意的事项，此外在碎石过程中，动作一定要轻柔，尽量将对肾实质、肾功能的损伤降低最低，为患儿取得最佳的疗效。