赵玉倩

赵玉倩 保定市人民医院 疑难重症肝病中心ICU副主任

本科学历，学士学位。2003年至今一直于临床一线工作，多次获得先进工作者奖励，技能竞赛二等奖一次。国内核心期刊发表论文多篇；省级科技进步二等奖一项。先后于河北大学附属医院肿瘤内科、北京中日友好医院危重症医学科、首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病医学科进修学习。

10余年的临床实践工作中奠定了扎实的专业理论基础并积累了丰富的临床经验。擅长救治肝衰竭、肝硬化合并多种急危重并发症如消化道大出血、肝肾综合征、肝性脑病、严重感染及电解质/酸碱平稳紊乱，休克，呼吸功能衰竭，急性肾功能损伤，多器官功能障碍综合症等。除一般临床治疗技术外，熟练掌握心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术、电复律与心脏除颤术、持续血液净化技术等。

2019 年 12 月以来，新型冠状病毒感染已成为影响人类健康的重大公共卫生威胁。在做好常态化疫情防控的同时，加快新冠病毒疫苗接种速度、扩大接种范围、提高人群的疫苗接种率，已成为国际社会有效防控新冠病毒感染疫情的共识。

目前在我国获批附条件上市或紧急使用的新冠病毒疫苗包括（1）国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司的灭活疫苗 ；（2）北京科兴中维生物技术有限公司的灭活疫苗 ；（3）国药集团中国生物武汉生物制品研究所有限责任公司的灭活疫苗 ；（4）深圳康泰生物制品股份有限公司的灭活疫苗 ;（5）中国医学科学院医学生物学研究所的灭活疫苗 ；（6）安徽智飞龙科马生物制药有限公司的重组蛋白疫苗 ；（7）康希诺生物股份公司的腺病毒载体疫苗。

现有资料表明，分别获得世界卫生组织、部分国家（包括我国）附条件上市或紧急使用认证的新冠病毒疫苗，具有较好的保护效力、不良反应发生率较低，总体安全性良好。

按照新冠疫苗接种技术指南，新冠病毒疫苗通常的接种禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。

新冠疫苗和其他疫苗一样，或多或少会具有一定的不良反应的，只是在不同体质的人身上反应不同，新型冠状病毒疫苗属于异体血清，接种后轻症不良反应有可能会出现接种部位的红肿、疼痛、瘙痒、皮疹等，严重的会出现胸闷、气短、血压下降、喉头水肿、晕厥。严重的不良反应一般发生在接种后30分钟内，这就是为什么接种完新冠疫苗后，必须在留观室观察，最少30分钟。

慢性肝病患者，特别是肝硬化、肝脏恶性肿瘤、等待肝移植及肝移植术后患者，感染新冠病毒的风险普遍增加。而且，此类患者感染新冠病毒后，病情重症化及死亡的风险也会增加。因此，尽快为慢性肝病患者接种新冠病毒疫苗，是一项重要的保护措施。

基于已发表的国内外资料，就慢性肝病、肝脏恶性肿瘤、等待肝移植和肝移植术后患者以及肝移植供体接种新冠病毒疫苗的有关问题提出如下建议。

一、慢性肝病患者

问题 1 ： 慢性肝病患者能接种新冠病毒疫苗吗？

国内外资料显示，非急性发作期慢性肝病患者接种新冠病毒疫苗后抗体应答率、保护率及不良反应发生率均与健康人群类似。慢性肝病患者（包括慢性病毒性肝炎及各种非感染性慢性肝病患者），如果病情稳定、肝功能正常或基本正常，且无疫苗接种的其他禁忌证，可以接种新冠病毒疫苗。

问题 2 ： 严重肝病及肝硬化患者能接种新冠病毒疫苗吗？

慢性肝病患者对新冠病毒易感性可能增高，且严重慢性肝病患者（尤其是肝硬化患者）感染新冠病毒后进展为重症的风险增高。总体来说，慢性肝病患者接种疫苗的获益超过疫苗接种的相关风险。非急性发作期慢性肝病患者，包括代偿期肝硬化患者及病情稳定的失代偿期肝硬化患者（无急性食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征等严重并发症），可以接种新冠病毒疫苗。

问题 3 ： 与慢性肝病患者密切接触的人员是否也建议接种新冠病毒疫苗？

慢性肝病患者对新冠病毒易感性可能增高。对慢性肝病患者密切接触人员（如其家庭成员和医护人员）接种新冠病毒疫苗，可以减少慢性肝病患者感染新冠病毒的风险。所有与慢性肝病患者有密切接触的人员（如其家庭成员和医护人员）均建议接种新冠病毒疫苗。

问题 4 ： 正在接受药物治疗且病情控制良好的慢性肝病患者，在接种新冠病毒疫苗期间是否应该停药？

一般而言，正在接受药物治疗且病情控制良好的慢性肝病患者对新冠病毒疫苗的抗体应答率及不良反应发生率与健康人群类似。为了减少停药或者减量服药对慢性肝病患者病情的不利影响，原则上应按照原方案和剂量继续治疗。例如，接受核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎患者，或接受直接抗病毒药物治疗的慢性丙型肝炎患者，在新冠病毒疫苗接种期间应该继续规范服用上述药物。由于接受干扰素治疗的患者可能会出现发热、乏力等不良反应，为了避免干扰素的不良反应对判断新冠病毒疫苗接种后不良反应的干扰，对于正在接受干扰素治疗的慢性肝病患者，接种新冠病毒疫苗的时间应与注射干扰素的时间相隔 2 ～ 3 d。正在接受药物治疗且病情控制良好的慢性肝病患者 ( 如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎或自身免疫性肝炎等 )，可以接种新冠病毒疫苗，在接种期间均不应该停药（包括治疗乙型肝炎、丙型肝炎的抗病毒药物等）。对于正在接受干扰素治疗者，接种新冠病毒疫苗的时间应与注射干扰素的时间相隔 2 ～ 3 d。

问题 5 ： 慢性肝病患者可能会因先天性和获得性免疫功能缺陷而出现对疫苗的低应答，是否需要提高新冠病毒疫苗的剂量和增加注射次数？

国内外有限资料提示，合并基础疾病者（包括慢性肝病患者）接种新冠病毒疫苗后的抗体应答率和保护率与无基础疾病者相比，差异无统计学意义，因此慢性肝病患者不需要增加新冠病毒疫苗的剂量和注射次数。

问题 6 ： 近期出现发热、明显乏力、纳差和肝区不适等临床表现的慢性肝病患者，可以接种新冠病毒疫苗吗？

慢性肝病患者出现发热、明显乏力、纳差、肝区不适，往往提示感染或慢性肝病急性发作的可能，应尽快就医并根据检查结果予以相应治疗。待病情恢复或稳定后，再评估是否可接种新冠病毒疫苗。近期出现发热、明显乏力、纳差、肝区不适的慢性肝病患者，应尽快就医诊治，在病情稳定后可以接种新冠病毒疫苗。

问题 7 ： 曾经感染过新冠病毒的慢性肝病患者是否还应接种新冠病毒疫苗？

现有研究表明，新冠病毒感染后 6 个月内罕见再次感染发病的情况。但是对于自然感染后保护性免疫持续时间研究尚少。因此，曾经感染过新冠病毒（包括新冠病毒肺炎患者或无症状感染者）的慢性肝病患者，在充分知情同意的基础上，可在 6 个月后接种 1 剂新冠病毒疫苗。

问题 8 ： 慢性肝病患者完成新冠病毒疫苗接种后，是否应继续坚持戴口罩等疫情防控措施？

并非所有慢性肝病患者接种新冠病毒疫苗后都能产生保护性免疫。因此，继续坚持戴口罩、手卫生和保持社交距离等疫情防控措施仍然非常重要。所有慢性肝病患者，包括已接种新冠病毒疫苗者，应继续保持降低新冠病毒暴露风险的措施，如戴口罩、手卫生、保持社交距离等。

二、肝脏恶性肿瘤患者

问题 9 ： 肝脏恶性肿瘤患者是否应接种新冠病毒疫苗？

目前对于肿瘤患者合并新冠病毒感染的研究较少。但有限数据表明，恶性肿瘤疾病本身或化疗可导致免疫功能障碍，因而更容易感染新冠病毒 ；且一旦感染新冠病毒，临床预后更差，因此，目前国际指南多推荐病情稳定的肝脏恶性肿瘤患者可以接种新冠病毒疫苗。

问题 10 ： 肝脏恶性肿瘤患者接种新冠病毒疫苗是否需要暂停当前治疗？

有关肿瘤患者接种其他疫苗的研究表明，其免疫应答可能较低，并与化疗存在一定关系 ；但流感疫苗的接种并未增加不良事件的发生。因此，目前国外指南共识一般推荐:正在接受局部或全身治疗的肝脏恶性肿瘤患者也可接种新冠病毒疫苗，且不应中断当前治疗。

问题 11 ： 与肝脏恶性肿瘤患者密切接触的人员是否推荐接种新冠病毒疫苗？

肝脏恶性肿瘤患者对新冠病毒的易感性可能增加，对与其密切接触的人员（如其家庭成员和医护人员）接种新冠肺炎疫苗，可以减少肝脏恶性肿瘤患者感染新冠病毒的风险 。 建议与肝脏恶性肿瘤患者密切接触的人员（如其家庭成员和医护人员）应接种新冠病毒疫苗。

三、肝移植供体、等待肝移植及肝移植术后患者

问题 12 ： 是否建议计划进行活体供肝者和受者接种新冠病毒疫苗？

考虑到肝移植受者需长期免疫*制剂抑**治疗，从而导致接种疫苗后免疫应答减弱，故国外指南建议对于计划进行活体供肝者和受者，应尽可能在肝移植前至少 2 周完成新冠病毒疫苗全程接种。

问题 13： 肝移植术后何时可以开始接种新冠病毒疫苗？

肝移植患者术后 3 ～ 6 个月内需使用较高剂量的免疫*制剂抑**，此时接种疫苗应答率较低，故国外指南一般建议对于术前未接种新冠病毒疫苗的肝移植受者，一般建议术后至少 3 个月开始接种。但是，在新冠病毒感染流行严重的紧急情况下，如果社区新冠病毒感染流行严重，权衡利弊，可考虑在肝移植术后至少 6 周开始接种新冠病毒疫苗，因为术后 6 周内免疫*制剂抑**用量最大。

问题 14 ： 如果肝移植受者在术前接种过第一剂新冠病毒疫苗，术后何时可接种第二针？

肝移植患者术后早期接受新冠病毒疫苗接种，免疫应答可能较低，故国外指南建议肝移植术前只注射过第一针者，第二针推迟至术后 6 周。这是因为，在术后 6 周免疫*制剂抑**用量已经明显降低，有可能相对较好地激发免疫应答。以尽量减少术后早期大剂量免疫*制剂抑**对疫苗免疫应答的不良影响。

问题 15 ： 肝移植受者是否需要提高新冠病毒疫苗剂量或增加剂次？

目前暂无是否增加剂量或剂次的相关研究，故暂不推荐提高剂量或增加剂次。值得注意的是，由于肝移植受者处于免疫抑制状态，故均不推荐接种任何减毒活疫苗，以免导致感染或引起较重的不良反应。对于器官移植术后患者是否可接种腺病毒载体疫苗，尚无有关临床研究资料。建议肝移植受者按照标准剂量和方案接种新冠病毒疫苗。

问题 16 ： 肝移植受者接种新冠病毒疫苗是否需要对免疫*制剂抑**减量？

有限研究表明，肝移植后免疫抑制状态并不会加重新冠病毒感染的不良结局，免疫*制剂抑**的应用反而可能在一定程度上降低其病死率。此外，在器官移植受者的相关研究中，流感疫苗等其他疫苗接种并不会增加急性排斥反应。因此，对于肝移植患者，不建议仅仅为了激发对新冠病毒疫苗的免疫应答而降低免疫*制剂抑**的用量，因为降低免疫抑制有可能增加急性细胞排斥反应的风险。

问题 17： 肝移植患者在何种情况下需要推迟疫苗接种？

正在发热，或者患急性疾病，或者慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性疾病，是疫苗接种的禁忌证。虽然在器官移植受者的相关研究中，流感疫苗等其他疫苗接种并不会增加急性排斥反应，但对于正在发生急性细胞排斥反应的患者，国内外指南均不建议接种新冠病毒疫苗。对于近期出现感染或者发热的患者，应在病情稳定后才能接种新冠病毒疫苗 ；对发生急性细胞排斥反应、或正在接受急性细胞排斥反应治疗的肝移植受者，应暂缓接种新冠病毒疫苗。

问题 18 ： 是否推荐与肝移植患者密切接触人员接种新冠病毒疫苗？

肝移植受者处于免疫抑制状态，对新冠病毒的易感性增加，对与其密切接触人员（如其家庭成员和医护人员）接种新冠病毒疫苗，可以减少肝移植受者感染新冠病毒的风险，建议与肝移植受者的密切接触人员（如其家庭成员和医护人员）应接种新冠病毒疫苗。

四、尚待解决的问题及展望

1. 有关慢性肝病、肝脏恶性肿瘤、等待肝移植及肝移植术后患者接种新冠病毒疫苗的安全性和有效性数据尚需进一步积累，尤其是保护性免疫持续的时间需要进一步观察。

2. 为进一步提高新冠病毒疫苗接种效果，在慢性肝病、肝脏恶性肿瘤及等待肝移植及肝移植术后患者中，需要研究影响新冠病毒疫苗免疫有效性的因素，包括人口学特征、肝病严重程度、伴随疾病及合并用药（尤其是免疫调节剂）等。

3. 由于接受大剂量免疫*制剂抑**治疗的肝移植受者尚未被纳入新冠病毒疫苗临床研究中，对于此类人群接种新冠病毒疫苗的方案（例如接种时机、疫苗种类选择等）和评价（安全性、有效性、保护性免疫持续时间）等问题，仍需进一步研究。