在孩子成长的过程中，相信很多家长都曾经因为孩子的大便问题而头痛过，要么腹泻要么便秘。随着秋冬季节的来临，秋季腹泻的发生越来越多，但每天门诊及家长群里的答疑，还有相当一部分的孩子却被便秘困扰着，今天我们就聊聊儿童便秘问题。
1. 大便形成及排出过程。
2. 如何定义真正的便秘。
3. 儿童功能性便秘的发病高峰。
4. 儿童功能性便秘的主要表现。
5. 儿童慢性便秘中需要关注的疾病。
6. 儿童功能性便秘的治疗策略。
7. 儿童功能性便秘的预防。
1. 大便形成及排出过程
首先我们来了解一下大便形成及排出过程。
人体从外界摄取营养物质作为生命活动能量的来源，满足人体发育、生长、生殖、组织修补等一系列新陈代谢活动的需要。食物中的营养物质除维生素、水和无机盐可以被直接吸收利用外，蛋白质、脂肪和糖类等物质均需要在消化道内被分解为结构简单的小分子物质，再经小肠吸收利用，留下难于消化的食物残渣，从小肠进入大肠。肠内容物到达大肠时是液体状，其中的水分和电解质在大肠被进一步吸收，当它们作为粪便到达直肠时通常是固体状。
在此过程中，粪便储存于降结肠内，当降结肠装满后，粪便就会排入直肠，刺激直肠壁，引起便意。并通过神经反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠等发生一系列的蠕动运动，同时肛管内、外括约肌放松，膈肌、腹壁肌收缩，最后将粪便排出。这一神经反射活动的低级中枢在脊髓腰骶部（受高级中枢的控制），高级中枢在大脑皮层。
从上述粪便形成及排便活动的过程，我们知道，维持正常的排便活动需要具备以下条件：
- 饮食量及所含的纤维素要适当，并有足够的入水量。
- 胃肠道无梗阻，消化、吸收、蠕动功能正常。
- 有正常的排便反射，不随意抑制便意，腹肌和膈肌要有足够的力量。
一旦上述条件中的某些方面不具备，则可能出现排便不畅或便秘。
实际上，便秘是一种儿童常见临床症候群，大约5-30%的儿童曾发生过便秘，便秘患者占综合门诊3%－5%，占小儿胃肠病门诊10-20%。绝大多数的婴幼儿便秘都是功能性的，占小儿便秘90%以上。便秘给孩子带来痛苦，影响儿童生活质量；同时由于便秘的治疗颇为棘手，也让家长感到烦恼。
通常家长会因下述几种情况来看诊便秘：
- 孩子几天才排便1次，虽然大便是软的、糊状甚至稀烂的。
- 一些小婴儿排便时哼哼唧唧，把小脸蛋都憋红，貌似困难万分，但排出来的却是一堆糊状甚至水样大便。
- 孩子每天排便，但大便干硬，甚至像羊粪蛋，有时都出血了。
2. 如何定义真正的便秘
北美胃肠病学/肝病学和营养学会将便秘定义为：
持续存在2周或更长时间的排便延迟或困难，且这种排便延迟或困难足以引起患者的严重痛苦。
“巴黎共识”（PACCT）则将便秘定义为：
症状持续8周，且表现出以下2种或2种以上的症状：排便次数少于每周3次；大便*禁失**频率大于每周一次；大便堵塞厕所；可触及腹部或直肠粪便；粪便留置或排便疼痛。
也就是说，判断是否便秘，需要考虑大便频率、硬度、大小、是否有大便*禁失**或排便困难六方面情况。当维持正常的排便活动所需具备的条件出现异常时，就可能出现便秘。
根据不同的分类依据，便秘可分为功能性与器质性便秘、原发性与继发性便秘或急性与慢性便秘。
- 功能性便秘是指由非器质性原因引起，经过调理可以痊愈的便秘；
- 器质性便秘是指肠道或全身器质性疾病及药物性因素所引起的便秘，通过一般调理不能痊愈，必须经过治疗原发病才能矫治。
功能性便秘占儿童便秘的90%～95%，严重影响儿童身心健康和生活质量。
目前关于儿童功能性便秘诊断标准使用最广泛的是罗马III标准，其诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘。
3. 儿童功能性便秘的发病高峰
婴儿和发育中的儿童有三个时期特别容易出现功能性便秘：
- 第一次：发生在4-6月龄开始添加辅食后，由于添加的辅食缺乏纤维素、孩子对食物的不耐受、没有及时增加液体摄入，导致便秘的出现。
- 第二次：发生在2-3岁不恰当的排便训练的时候。
- 第三次：发生在开始进入学校的时候，由于上学时间与排便时间的冲突、父母因素、厕所恐惧、抑郁或焦虑等情绪，导致患儿有意识或潜意识地习惯性忽略排便刺激，也可改变或降低大脑对直肠刺激感觉的反馈作用，形成直肠高顺应性，在充盈充分时仍缺乏便意，不能及时启动排便程序而导致便秘。
4. 儿童功能性便秘的主要表现
- 排便次数减少
- 大便干结
- 排便较困难
- 常见的伴随症状：呕吐、腹胀明显、喂养困难
儿童功能性便秘需要与继发性便秘相区别。
继发性便秘的原因包括以下几大类：
- 胃肠道解剖异常：如肛门闭锁、肛门狭窄、前置肛门等
- 内分泌代谢性疾病：如甲状腺功能低下、高钙血症、低钾血症等。
- 神经系统疾病：如脊髓畸形、脊髓损伤、神经纤维瘤病、脑瘫、脊髓栓系综合征等。
- 肠道神经或肌肉疾病：先天性巨结肠等。
- 腹肌异常：如腹裂畸形及先天愚型伴有的腹直肌分离或脐疝等。
- 结缔组织病：硬皮病、系统性红斑狼疮等。
- 药物导致：包括镇静*眠药安**、*片鸦**制剂、硫糖铝、制酸剂、降压药、抗胆碱药、抗抑郁药及拟交感神经药等。
- 其他：铅中毒、维生素D中毒、肉毒杆菌中毒及牛奶蛋白不耐受等。
5. 儿童慢性便秘中需要关注的疾病
在儿童慢性便秘中需要特别注意排除的疾病包括牛奶蛋白过敏、先天性巨结肠、隐性脊柱裂。
牛奶蛋白过敏
便秘是轻中度牛奶蛋白过敏患者其中的一种表现，这些孩子因为饮食中含有牛奶或奶制品，导致出现迟发的过敏反应。通常在停止接触牛奶或相关含奶制品后1-2周症状可以明显改善。
先天性巨结肠
该病典型者在新生儿期就出现胎粪排出延迟(出生后48小时)，其后由于反复腹胀、呕吐导致生长发育落后或停滞、肛门指检时显示直肠空虚和肛门括约肌紧张。
病理显示该病是由于肠神经节细胞减少，cajal间质细胞减少，ICC 三维网络被破坏,导致无神经节肠管自主运动紊乱、蠕动无能，导致便秘发生。
隐性脊柱裂
隐性脊椎裂是一种先天性神经发育异常，临床表现差异较大。小婴儿可能仅表现为皮肤异常，如骶尾部的皮肤窦道、隐窝或者凹陷、多毛症、角化过度、色素增加或色素减退区、血管瘤、毛细血管畸形(葡萄酒色痣)、皮下脂肪瘤、尾附属物(真正的尾巴或骶尾部赘生物)等。
随着孩子的发育，神经系统异常的表现可能逐渐出现，如婴儿期的肠梗阻或儿童的顽固性便秘。部分孩子因为尿潴留或尿*禁失**，出现尿路感染或反复泌尿道感染。而感觉运动障碍者可能出现下肢的无力，肌张力降低或增加，下肢和会阴部感觉障碍 。部分患者合并有脊柱侧弯、驼背、脊柱前弯症，长短腿和脚部畸形等表现。
儿童功能性便秘的治疗目标是软化大便、恢复正常肠道传输、培养正常排便反射、协调排便过程、缓解便秘，并稳定近期及远期疗效。
6. 儿童功能性便秘的治疗策略
主要包括基础治疗、药物治疗、行为治疗、手术治疗和随访。
基础治疗
以家庭教育、饮食调整和生活方式改变为主。
1. 饮食调整
饮食中食物的结构和水分的摄入与大便的性状关系密切，良好的饮食习惯可以预防和治疗功能性便秘。
合理饮食的内容包括适于患儿所在年龄段的均衡饮食、适量的膳食纤维和适量的水分摄入。
膳食纤维具有吸收水分、软化大便、增加大便量的作用。经肠道菌群酵解后，膳食纤维产生短链脂肪酸及气体，刺激肠蠕动，不仅可以缩短结肠传输时间，而且可以改善大便的容积及含水量，进而改善便秘症状。
美国儿科学会建议所有儿童的纤维素摄入量为0.5 g/(kg·d)(最大量为35 g/d)。
膳食纤维主要存在于谷、薯、豆类、蔬菜及水果中，谷物食品含膳食纤维最多。其中高粱米、玉米含量特别高；蔬菜类为菠菜、韭菜、胡萝卜、茄子等；水果类为梨、桃、杏、香蕉等；豆类为红小豆、芸豆及黄豆等。
对于功能性便秘的儿童，根据不同年龄段、不同喜好等，提倡以谷类为主食，多食富含膳食纤维的食物。
合理饮食的另一个方面是适量饮水（包括食物中的水和果汁）。粪便含水量与其滞留于结肠的时间长短、部位与机体水分是否充足有关。适量的补充水分有助于预防大便干结，但过多的摄入只能增加排尿，并不能软化大便和增加排便。
2. 适当运动可以防止肠蠕动减慢，有利于排便。
3. 合理如厕训练
排便训练是指人为地对儿童排便行为进行有规律的强化训练，使其养成良好规律的排便习惯。
具体方法是每天在固定的时间到卫生间训练排便，让患儿坐在便盆上，便盆的高度要合适，双膝水平略高于臀部，双足着地以便于用力，同时让婴幼儿学会排便用力，即呼气后屏气增加腹压来用力排便，协调肛门括约肌运动，集中精力，不要摆弄玩具等分散注意力，反复训练，直至排出大便。
在训练刚开始，可能出现排便失败的现象，家长要坚定信心，不要训斥患儿，多进行耐心劝导，每次成功排出大便后，家属要给予鼓励或一定的奖励。
每天坚持1-2次训练，一般选择晨起后和晚餐后1 小时左右，每次训练时间10 分钟左右，避免长时间坐便盆而产生疲劳和厌倦感。一般训练2周后，患儿均可成功，保持每天1～2次大便，并且无排便困难，排便训练对部分伴有大便*禁失**的功能性便秘患儿治疗效果良好。
如基础治疗2周无效，即开始药物治疗。
药物治疗
儿童功能性便秘常用治疗药物包括：
各类泻药、促肠动力药、促肠分泌药、阿片类受体拮抗剂、微生态制剂。
泻剂是最常用的治疗便秘的药物，根据其作用机制的不同可分为有容积性泻剂、泻盐、渗透性泻剂、刺激性泻剂、润滑性泻剂等。
儿童功能性便秘泻剂的选择：首选溶积性和渗透性泻剂，仅在必要时才使用刺激性泻剂。
- 容积性泻剂进入肠道后吸水形成凝胶，阻止肠内水分被吸收，增加粪便量，改善粪便硬度，利于排出；
- 渗透性泻药是不易被肠道吸收的离子或分子，在肠腔内形成渗透递度，保持水分在肠道；而增加的水分扩张肠腔，刺激肠蠕动，软化粪便。其中乳果糖适用于所有年龄，而聚乙二醇4000国内适用于8岁以上便秘患儿。聚乙二醇4000是目前较为理想的、符合结肠生理功能的治疗药物。
- 刺激性泻药主要是增加大肠蠕动，促进远端小肠和结肠分泌水和电解质而软化粪便，长期使用可造成电解质紊乱。
便秘是一种慢性疾病，治疗需要时间较长，有些药物长期使用会导致肠动力和肠感觉障碍。因此对于便秘患儿的药物治疗要根据具体情况选择药物种类，一般以容积性泻药和渗透性泻药为主，慎重使用刺激性和不良反应较强的泻药。
便秘的药物治疗一般分为3个阶段：
- 第一阶段：主要清除肠道潴留粪便，药物剂量逐渐增加，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的。
- 第二阶段：维持治疗，要逐渐减少药物剂量，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留。
- 第三阶段：停药观察，对于有反复的患儿要重新服用药物。
肠道粪便嵌塞的清除
首选渗透性泻药（聚乙二醇或乳果糖），可以口服或直肠给药通便。但对于儿童来说，由于直肠给药是一种侵入性的方式，口服给药的依从性更好。聚乙二醇4000是目前较为理想的、符合结肠生理功能的治疗药物，服药后24～48 小时，结肠的转运功能便恢复正常，在治疗仅仅1～2周后就能每日排便。而且不干扰营养成分、维生素和矿物质的吸收，是可以长期使用的缓泻剂，目前已经成为治疗儿童功能性便秘的一线药物。
但目前国内没药，因此更多的是使用乳果糖。但乳果糖有可能出现腹胀等不适。对于粪便嵌塞者，也可选用丙三醇制剂(通用名为开塞露)或温氯化钠溶液灌肠。
一般渗透性泻药用药持续3—6天，粪便嵌塞解除后，尽早恢复规律性、舒适性排便习惯。通便治疗结束后，即开始维持治疗，防止粪便再次蓄积。
维持治疗包括饮食调整、药物治疗和行为疗法，可能至少需要持续2个月以上。
维持治疗阶段的药物可选用渗透性泻药、刺激性泻药、粪便软化剂或直肠给药。药物治疗如连续2个月有效，才可考虑减量，不能突然停用。减量维持可长达数月，以观察粪便的松软度和排便次数的变化，直至建立良好的排便习惯。
益生菌治疗
尽管国内较多报道认为乳酸杆菌和双歧杆菌能增加大便次数及软化大便，但欠缺严格的循证资料，其对儿童便秘的临床疗效证据仍不足。同样国外大样本随机对照试验表明，使用益生菌可以增加便秘儿童的排便次数，但与对照组儿童比较，差异无统计学意义。
总之益生菌对功能性便秘可能是有益的，但目前仍缺乏高质量的循证依据。
行为疗法、心身疗法、传统疗法和生物反馈治疗一般用于特定对象，并不推荐作为儿童功能性便秘的常规治疗。
7. 儿童功能性便秘的预防
- 合理膳食，适当增加纤维素和水分的摄入。
- 培养良好的排便习惯。
- 适度运动。
- 及时调整精神心理状态。