心衰和房颤在心血管内科的临床上很常见，它们的出现对本身患有心脏疾病的患者来说并不是好兆头，会增加其发病率和死亡率。那心衰和房颤同时出现时，我们又该如何治疗呢？
1、房颤与心衰的关系
心衰是指各种心脏疾病导致心脏收缩和/或舒张功能异常，心室充盈和射血能力障碍，引起组织血流灌溉不足伴有体循环或肺循环淤血的临床综合征。欧洲心脏病学会将心衰分为三类：
射血分数降低的心衰：LVEF≤40%
射血分数中间值的心衰： LVEF40%～49%
射血分数保留的心衰：LVEF≥50%
房颤是心律失常的一种表现，主要表现是心脏跳动频率过快不规律，这就导致心房收缩力和左心室充盈度会降低，射出心脏的血液就会相应的减少约20%。
心衰导致的左心房容量增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统、有害激素和细胞因子被激活，心房钠尿肽（ANP）合成缺陷等都会增加房颤的风险。
房颤合并心衰的患者有什么风险？
心衰和房颤患者均存在Vichow三联征：血液高凝状态（血小板和凝血因子激活）、心房扩张和纤维化、血液淤滞。因此，房颤合并心衰最大的风险就是血栓栓塞的风险，对卒中和全身性的栓塞都有很大的影响。由于血液的高凝状态，在临床中为了降低栓塞的风险，常用抗凝药来治疗，但这类药物同时也伴有出血的风险，使用前可应用HAS-BLED评分来评估，对高危患者早期干预。
如何抗栓治疗？
在房颤和心衰的治疗中，主要的抗栓药物是华法林和维生素K拮抗剂，
法华林主要是通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子II、VII、IX、X，从而发挥抗凝作用。其中非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs)半衰期短，服用简单，不需要常规凝血化验监测和常规调整剂量，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞优于华法林，且在出血风险方面也显示出了一定的非劣效性，常作为预防房颤卒中的一线治疗药物，也是心衰合并房颤的首选抗凝药。常用的有达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班。由于NOACs有程度不同的肾脏排泄，所以在使用NOACs抗凝前要评估患者肾功能状况。由于老年患者常患有其他疾病，在用药方面要配合其他药物一起治疗，多观察临床反应。
《2021ESC急慢性心衰诊疗指南》推荐，建议所有的心衰合并阵发性、持续性或永久性房颤的患者若无禁忌证，需长期服用抗凝药物，NOACs半衰期短，停药时间越长，药物作用越弱，在停药12-24小时后可恢复正常凝血功能，如果肾功能损伤者时间可延长。存在口服抗凝药物禁忌证的患者可考虑左心耳封堵术，预防房颤时引起左心耳血栓的形成，达到药物抗凝的效果，降低房颤患者由血栓栓塞引发卒中或死亡的风险，出血风险也很大程度上的降低。同时可以消除患者对长期口服抗凝药的依赖性。
无论是哪种抗凝药，在治疗血栓栓塞的同时需要权衡利弊，即获益与出血的风险，治疗前使用CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分以此评估患者血栓栓塞的情况和出血的风险。对于心肌肥厚病合并的患者，应直接给予口服抗凝药物治疗，无需评估。在用药期间需密切观察药物反应和是否有出血风险及时调整用药。